FICHA DE CONTROLE DE EQUIPAMENTOS DE

PROTEÇÃO INDIVIDUAL EPI

NOME: MATRÍCULA:

FUNÇÃO: DATA DE ADMISSÃO: ÁREA:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Recebi da ...... O(s) Equipamento(s) de Proteção Individual abaixo discriminado(s) para serem usados no exercício de
minhas funções, de acordo com a portaria Nº 3214 NR 06, tendo sido devidamente treinado para utilização dos mesmos.
Estou ciente de que o uso incorreto implicará em ato de insubordinação, sujeito ás sanções disciplinares conforme
previsto no art. 482 da CLT. Em caso de perda, destruição precoce, por mau uso ou falta de cuidado com o “EPI”,
autorizo desde já a Top Limp Serviços Ltda., a proceder o desconto do valor do EPI em meu salário na forma do Art. 462
da CLT. Minha assinatura ou rubrica aposta no local indicado nesta ficha confirma minha concordância com as
condições acima estabelecidas.

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ASSINATURA DO FUNCIONÁRIO

FICHA ENCERRADA EM: _____/_____/_____ TÉC. SEGURANÇA .:_______________________________