LOGO DA EMPRESA FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPIs

NOME: CARGO:
SETOR: ADMISSÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Recebi da empresa NOME DA EMPRESA, para serem usados no desempenho de minhas funções, os equipamentos de
proteção individual abaixo relacionados, estando ciente de que:
 Sou responsável pela conservação e guarda dos mesmos;
 Indenizarei a NOME DA EMPRESA em caso de perda ou dano, por atos de negligência ou mau uso;
 O não uso destes equipamentos implicará em insubordinação, sujeita a sanções disciplinares previstas na legislação vigente
e nas diretrizes da área de Segurança, sendo que minha assinatura ou rubrica aposta no local no local indicado nesta ficha
conforme minha concordância;
 É minha obrigação comunicar ao meu superior e/ou Técnico de Segurança qualquer alteração que torne os EPIs impróprios
para o uso;
 Estou orientado de maneira correta do uso, prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo não uso do
equipamento de proteção individual;
 Leis que regulamentam o uso e distribuição de EPIs: Art. 158 e 166 da CLT e NR 6.

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PREENCHER COM O NOME DO FUNCIONÁRIO

DATA DESCRIÇÃO QTDE CA TROCA/DEVOL ASSINATURA