FICHA DE DISTRIBUIÇÃO E CONTROLE

LOGO DA EMPRESA DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

INDIVIDUAL
Nome:

Matrícula: Função:
EMPRESA ______________________
DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Pelo presente, declaro ter recebido da NOME DA EMPRESA o treinamento sobre USO, CONSERVAÇÃO E HIGIENIZAÇÃO DOS Equipamentos de
Proteção Individual

Os EPI ficarão sob minha responsabilidade e assumindo o compromisso de:

 Usá-los apenas para finalidades a que se destina;
 Responsabilizar-me por sua guarda, conservação e higienização;
 Comunicar o empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso; e
 Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.
Estou ciente de que constitui ato faltoso, a recusa injustificada do uso correto do EPI, conforme item 1.8 alínea “b” da NR-1.

_______________________, _____ de ___________________________de __________. Ciente: _______________________________________________

Cidade dia mês ano Assinatura do Empregado
Solicitamos observar com atenção as orientações e instruções recebidas pela Empresa, referente à correta utilização e finalidade do(s) EPI(s) fornecido(s).
Data da Entrega Qtd. Especificação do Material ( Modelo e Fabricante ) Nº CA Assinatura

Data da Entrega Qtd. Especificação do Material ( Modelo e Fabricante ) Nº CA Assinatura