FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

NOME: MATRÍCULA
FUNÇÃO: SOLDADOR DATA DE ADMISSÃO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro, para todos os efeitos legais, que recebi da empres ATENA CONSTRUÇÕES, os Equipamentos de Proteção Individual abaixo relacionados para uso no
desempenho de minhas funções, e através de minha assinatura e/ou rubrica compro o recebimento, ciente das obrigações constantes na Norma Regulamentadora NR-
06 da portaria 3214/78, sub-item 6.7.1 (Usar, utilizando-os apenas para a finalidade a que se destinam; Responsabilizar-se pela guarda e conservação; Comunicar ao
empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso; e Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado).
Declaro Ainda:
- Ter recebido treinamento sobre a utilização adequada destes EPIs, seu prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo seu não uso;
- Indenizar a empresa, autorizando o desconto do custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs em questão, por atos de negligência ou
mau uso, extravio ou na sua não devolução quando a mim solicitado, já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições (ciente e colocando minha anuência às
disposições do Art. 462 da CLT);
- Estar ciente da disposição legal constante na Norma Regulamentadora NR 01, sub-item 1.8.1 e item 1.9, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar os
EPIs fornecidos pelo empregador, incorrendo nas penalidades previstas na legislação pertinente;
- Que na não observância do seu uso, por negligência, os danos e/ou lesões resultantes de acidentes serão de minha inteira responsabilidade.u

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Assinatura do funcionário Data
DATA DEVOLUÇÃO
QTD. C.A. ESPECIFICAÇÃO ASSINATURA
ENTREGA DATA MOTIVO VISTO
2 UNIFORME CAMISA
2 UNIFORME CALÇA
10 38503 RESPIRADOR PFF2
4 36817 PROTETOR AURICULAR
1 34653 OCULOS DE PROTEÇÃO
1 14200 MASCARA DE SOLDADOR
5 42,881 LUVA DE RASPA CANO LONGO
1 18,854 PERNEIRA DE RASPA
1 14,983 CINTO DE SEGURANÇA COM TALABARTE
1 19,224 MANGOTE DE RASPA (AVENTAL)
Códigos de devolução: N - Desgaste Normal A - Desgaste Anormal D - Desligamento do Colaborador E - Extravio M - Dano por mau uso
 DATA DEVOLUÇÃO
QTD. C.A. ESPECIFICAÇÃO ASSINATURA
ENTREGA DATA MOTIVO VISTO
1 11514 PERNEIRA DE RASPA
1 29637 CAPACETE DE SEGURANÇA
1 PROTETOR SOLAR

Códigos de devolução: N - Desgaste Normal A - Desgaste Anormal D - Desligamento do Colaborador E - Extravio M - Dano por mau uso