TERMO DE RESPONSABILIDADE Rev.

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Folha 1/2
EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Ficha:
Empresa: DRS EMPREITEIRA DE OBRAS LTDA.
Nome do Colaborador: Cargo: Data Admissão:
Local / Setor: OBRAS Data de Demissão:

Declaro que recebi da empresa, DRS Empreiteira de Obras Ltda gratuitamente para uso temporário os materiais abaixo relacionados, conforme determina a Lei 6514/77, regulamentada pela portaria 3214/78 do Ministério
do Trabalho. Fui devidamente instruído da forma e obrigatoriedade de utilizá-los e conservá-los, trocando-os quando perderem a condição de uso, devolvendo-os ao final de sua vida útil ou ao sair da empresa. Estou ciente
que no caso de avarias e extravios por mau uso, a empresa poderá debitar os custos de meus vencimentos.
São responsabilidades dos funcionários:
● Seguir as normas de segurança e saúde no trabalho;
● Usar nos casos indicados no PPRA o(s) equipamento(s) de proteção individual - EPI que serão fornecidos pelo empregador;
● Seguir as orientações recebidas nos treinamentos oferecidos dentro do PPRA;
● Informar ao seu superior hierárquico direto, ocorrências, que ao seu julgamento, possam implicar riscos à sua saúde e integridade física;
● Colaborar com o empregador na aplicação das demais normas regulamentadoras;
● Submeter-se às regras de disciplina do empreendimento.

Assinatura: ___________________________________________________________________
RETIRADA DEVOLUÇÃO
CA QUANTIDADE DESCRIÇÃO
ASSINATURA DATA ASSINATURA DATA
2 CONJ UNIFORME CALÇA E CAMISA

8304 1 PÇ CAPACETE CINZA

43959 1 PAR BOTA DE SEGURANÇA

14991 1 PÇ ÓCULOS DE PROTEÇAO TRANSPARENTE

38951 2 PÇ MASCARA CONTRA POEIRA PF1

10464 2 PARES LUVA PANO PIGMENTADO

38310 2 PARES LUVA LATEX

36817 2 PÇS PROTETOR AURICULAR PLUG

38951 CJ CINTO D SEGURNÇA C/ TALABARTE

 TERMO DE RESPONSABILIDADE Rev.0
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EPI - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
RETIRADA DEVOLUÇÃO
CA QUANTIDADE DESCRIÇÃO
ASSINATURA DATA ASSINATURA DATA