FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE DE EPI

NOME: MATRICULA:

FUNÇÃO: ADMISSÃO:

TERMO DE COMPROMISSO RELAÇÃO DE EPI POR FUNÇÃO

Declaro que recebi orientação sobre o uso correto do EPI fornecido pela empresa
Troca
e que estou ciente da legislação abaixo discriminada, comprometendo-me a Uso Descrição Vencimento
cumpri-la: Portaria 3214, de 08/06/78, do MTE, NR-1 item 1.8 e NR 6 item 6.7 e a mínima
CLT art 462 e 482.
NR 1, item 1.8 – Cabe ao Empregado: P CALÇADO DE SEGURANÇA 1 ano
a) Cumprir as disposições legais e regulamentares sobre Segurança e Medicina
do Trabalho, inclusive as ordens de serviço expedidas pelo empregador;
E PERNEIRA 1 ano
b) Usar o EPI fornecido pelo empregador; P COLETE REFLETIVO 2 anos
c) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
d) Submeter-se ao exames médicos previstos nas Normas Regulamentadoras - P ÓCULOS DE SEGURANÇA 06 meses
NR; E CAPA DE CHUVA 2 anos
e) Colaborar com a empresa na aplicação das Normas Regulamentadoras- NR;
E CREME DE PROTEÇÃO SOLAR 1 ano
NR 01, sub-item 1.8.1 - 'Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado
ao cumprimento do disposto no artigo anterior". E REPELENTE CONTRA INSETOS 1 ano
E CAPACETE DE SEGURANÇA 03 anos
NR 6.7.1 - Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina; E ABAFADOR DE RUÍDO-TIPO
b) Responsabilizar-se pela sua guarda e conservação; CONCHA 2 anos
c) Comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para o uso
e) Cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado. E PROTETOR AURICULAR´TIPO
PLUG 06 meses
CLT - art 462 paragrafo 1 "Em caso de dano no EPI causado pelo empregado, o
desconto será lícito, dede que esta possibilidade tenha sido acordada, ou na 01 ano
ocorrência de dolo do empregado"; P LUVA DE MALHA
Art. 482, letra H "Ato de indisciplina ou de insubordinação constitui justa causa
para rescisão do contrato de trabalho pelo empregado" LUVA CONTRA AGENTES 01 ano
P MECÂNICOS
____________________ ____________________ E RESPIRADORA PFF2 06 meses
Assinatura do empregado Rubrica do empregado
E RESPIRADORA PFF1 06 meses

Uso: P - permanente E – eventual IND - indeterminado

Motivo RECEBIMENTO DEVOLUÇÃO

DESCRIÇÃO DO EPI da CA Qde
Troca DATA RUBRICA DATA RUBRICA

1
CALÇADO DE SEGURANÇA 18059
1
PERNEIRA 34219
1
COLETE REFLETIVO NA
ÓCULOS DE SEGURANÇA LENTE
1
INCOLOR 18069
1
CAPA DE CHUVA 28622
1
LUVA HYFLEX 29014
CAPACETE DE SEGURANÇA COM
1
JUGULAR 498
ABAFADOR DE RUÍDO-TIPO
1
CONCHA 28089
1
CAPUZ BALACLAVA 19578
1
PROTETOR AURICULAR´TIPO PLUG 15307

Legenda do campo – Motivo da troca: D - Danificado ou EX - Extraviado

 Motivo RECEBIMENTO DEVOLUÇÃO
DESCRIÇÃO DO EPI da CA Qde
Troca DATA RUBRICA DATA RUBRICA

Legenda do campo – Motivo da troca: D - Danificado ou EX - Extraviado