FICHA DE CONTROLE E DISTRIBUIÇÃO DE EPI

EMPRESA: MPX ENGENHARIA LTDA. CNPJ: 09.620.847/0001-43

NOME: JUNIO CESAR CONCEÇÃO FUNÇÃO: ENCARREGADO
ITEM QUANT DESCRIÇÃO CA DATA ENTREGA ASSINATURA DATA DEVOLUÇÃO ASSINATURA OBS:
1 1 BOTA TAM 41 15081
2 1 CAPACETE 31469
3 1 OCULOS DE PROTEÇAO 34412
4 1 PROTETOR AURICULAR 9584
5 1 CAMISA COM FAIXA REFLETIVA TAM GG
6 1 CALÇA COM FAIXA REFLETIVA TAM GG
7 1 LUVA DE PROTEÇÃO 36347
8 1 LUVA DE VAQUETA 16072
9 1 PERNEIRA DE COURO 41280

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Recebi da Empresa os Epi`s (Equipamento de Proteção Individual), cima relacionados conforme exigência da norma regulamentadora nº 6 da portaria 3214 do Ministério do Trabalho. Pelo presente declaro que
recebi orientações quanto ao uso correto dos Epi`s, estando ciente da obrigatoriedade de sua ultilização, e que os equipamentos são de minha inteira responsabilidade e que caso de desvio, perda, furto ou
extravio, devo repor o mesmo para empresa.

Assinatura do colaborador: ____________________________________________________