FICHA DE EPI

NOME: MATRÍCULA:
SETOR: ADMISSÃO:
CARGO:

TERMO DE COMPROMISSO

Declaro estar ciente, da necessidade do uso obrigatório dos equipamentos de proteção individual constante desta ficha
e por mim recebido gratuitamente nesta data, após treinamento especifico, incorrendo caso contrario em punições
previstas no artigo 158 com a alínea “H” do artigo 483 da CLT.
Tenho ciência de que é de minha responsabilidade zelar por todos os materiais que me forem entregues e que no ato
do meu desligamento deverei devolve-lo em bom estado.
Quando da necessidade de sua reposição/troca devolver ao responsável as peças usadas em troca de peças nova.
Estando também ciente de que na eventualidade de perda ou problemas decorrente de má utilização autorizo o debito
em folha de pagamento a reposição do mesmo, baseado no custo vigente na data do debito.
Pelo presente declaro ter recebido, gratuitamente, de CATHALÃO ASFALTO PAVIMENTAÇÃO E COMÉRCIO LTDA
os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) abaixo relacionados e por mim assinados, novos e em perfeitas
condições de uso

ESPECIFICAÇÃO DO EPI QTD C.A. V* DATA ENT. DATA DEV. ASSINATURA EMPREGADO
BOTINA DE SEGURANÇA NOBUK 1 13808
CAPACETE DE SEGURANÇA 1 29638
LUVAS DE PROTEÇÃO, TIPO MISTA 1 20601
LUVAS PARA PROTEÇÃO (PIGMENTADA) 1 41744
ÓCULOS DE SEGURANÇA 1 11268
VESTIMENTA COM FAIXAS REFLETIVAS 2 xx
(CALÇA,CAMISA)
PROTETOR SOLAR 1 xx
PROTETOR AURICULAR TIPO CONCHA 4398
MASCARA PFF2 41514

V* = Vistoriado
Outrossim, estou ciente da obrigatoriedade de seu uso, bem como da devolução do mesmo no término do contrato de
trabalho ou indenização no caso de dano ou extravio, conforme NR-6 da Portaria Ministerial Nº. 3214 de 08/06/1978
alterada pela portaria Nº. 6 de 09/03/1983 e que o não cumprimento desta norma, implica em ato faltoso, passivo de
dispensa por justa causa (art. 482 CLT, letra h). Nesta data recebi orientação quanto aos aspectos relacionados ao uso
correto, higienização, conservação e importância dos Equipamentos de Proteção Individuais (EPI).

EMPREGADO

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 SUBSTITUIÇÕES
ESPECIFICAÇÃO DO EPI QTD C.A. V DATA DATA DEV. ASSINATURA EMPREGADO
* ENT.

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