FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Nome: Registro:
Função: Setor:
TERMO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADO
Declaro ter recebido gratuitamente da PARAISO OBSTINADO UNIPESSOAL LDA em virtude
da relação que com ela mantenho, os EPIs descritos abaixo. Estou ciente da obrigatoriedade do uso,
responsabilizando-me pela guarda e conservação, bem como a devolução durante as trocas e no
término do contrato de trabalho, ou indenização em caso de dano ou extravio, conforme NR06 da
Portaria Ministerial n.º 3214/78, alterada pela Portaria n.º 06 de 09/03/1993.

Assinatura do empregado

Qtde. Descrição do EPI C.A.* Data de Entrega Assinatura

C.A. – Certificado de Aprovação expedido pelo Ministério do Trabalho e Emprego