INTERNEX FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

EMPRESA: MTCASEMOD COM. DE PROD. DE INFO. E SERV. LTDA - ME M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO LEGENDA
NOME DO FUNCIONRIO: 1 - SUBSTITUIO POR DANO JUSTIFICADO CA: CERTIFICADO DE APROVAO
FUNO: 2 - SUBSTITUIO POR DANO PRPRIO OU PERDA M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E
DATA DA ADMISSO: / / 3 - DEVOLUO / DEMISSO / MUDANA DE FUNO RECEBIMENTO
DATA DA DEMISSO: / / 4 - PRIMEIRA ENTREGA / ADMISSO

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins que recebi os E.P.IS (Equipamento de Proteo Individual) abaixo descritos e me comprometo:

Us-los apenas para as finalidades a que se destinam;

Responsabilizar-me por sua guarda e conservao;
Comunicar ao empregador qualquer modificao que os tornem imprprios para o uso;
Responsabilizar-me pela danificao do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo seu extravio.
Declaro ainda estar ciente de que o uso obrigatrio sob pena de ser punido conforme Lei n 6.514, de 22/12/78, artigo 158.
Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservao do E.P.I segundo as Normas de Segurana do Trabalho.

_______________________ , _______ de ____________de _________ CIENTE: ______________________________________________

DATA DA EQUIPAMENTO DE PROTEO DATA DA RESPONSVEL PELA

UND/PAR CA M.E.R ASSINATURA DO COLABORADOR
ENTREGA INDIVIDUAL DEVOLUO ENTREGA