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FICHA DE CONTROLE DE EQUIPAMENTOS DE PROTEO

INDIVIDUAL - EPI

NOME: DATA ADMISSO:

SETOR: CARGO: N DO DOCUMENTO:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Reconheo ter sido orientado sobre os riscos sade dos eventuais agentes agressivos do meu trabalho e ter sido orientado adequadamente sobre as
protees que devem ser tomadas.
Reconheo, tambm, estar recebendo todos os equipamentos de proteo individual necessrios a minha funo e ter sido treinado e orientado quanto
a sua correta e obrigatria utilizao.

Declaro ainda:

Ter recebido treinamento sobre a utilizao adequada destes EPIs, seu prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo seu no uso;
Indenizar a empresa, autorizando o desconto do custo da reparao do dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs em questo, por atos de
negligncia ou mau uso, extravio ou na sua no devoluo quando a mim solicitado, j que atesto t-lo recebido em perfeitas condies (ciente e colocando
minha anuncia s disposies do Art. 462 da CLT);
Estar ciente da disposio legal constante na Norma Regulamentadora NR 01, sub-item 1.8.1 e item 1.9, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada
de usar os EPIs fornecidos pelo empregador, incorrendo nas penalidades previstas na legislao pertinente;
Que na no observncia do seu uso, por negligncia, os danos e/ou leses resultantes de acidentes sero de minha inteira responsabilidade

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ASSINATURA DO EMPREGADO

RECEBIMENTO DEVOLUO
DATA C.A. QUANT. EQUIPAMENTO FORNECIDO ASSINATURA DATA MOTIVO ASSINATURA

Cdigos de devoluo: N - Desgaste Normal A - Desgaste Anormal D - Desligamento do Colaborador E - Extravio M - Dano por mau uso
ADMISSO:
NOME: CARGO:

RECEBIMENTO DEVOLUO
DATA C.A. QUANT. EQUIPAMENTO FORNECIDO ASSINATURA DATA MOTIVO ASSINATURA

Cdigos de devoluo: N - Desgaste Normal A - Desgaste Anormal D - Desligamento do Colaborador E - Extravio M - Dano por mau uso