Nome: _______________________________________________

Função:______________________________________________
Admissão: ____________________ Demissão:______________

-DECLARO QUE RECEBI TREINAMENTO REFERENTE USO ADEQUADO, GUARDA E CONSERVAÇÃO DOS EPI ABAIXO LISTADOS.
-DECLARO QUE ESTOU CIENTE QUE O USO DO EPI É OBRIGATÓRIO SOB PENA DE SER PUNIDO CONFORME LEI 6.514, DE 22/12/78, ARTIGO 158.
-DECLARO ESTAR CIENTE QUE EM CASO DE DANO CAUSADO PELO EMPREGADO, O DESCONTO SERÁ LÍCITO, DESDE DE QUE ESTA POSSIBILIDADE TENHA SIDO ACORDADA OU NA OCORRÊNCIA DE
DOLO DO EMPREGADO. (PARÁGRAFO ÚNICO RENUMERADO PELO DECRETO-LEI Nº 229, DE 28.2.1967).
-DECLARO QUE RECEBI OS EPI´S ABAIXO DESCRITOS GRATUITAMENTE PARA OS EFEITOS CONSTANTES DA NR-6 DA PORTARIA 3.214 de 08/06/1978 DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E PELAS QUAIS
ASSUMO INTEIRA RESPONSABILIDADE DE ACORDO COM O ITEM 6.7:
a) usar, u lizando-o apenas para a finalidade a que se des na;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação;
c) comunicar ao empregador qualquer alteração que o torne impróprio para uso; e,
d) cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado.

________________________________________
Assinatura Colaborador

MOTIVO = 1 (DESGASTE NATURAL), 2 (PERDA), 3 (ADMISSIONAL), 4 (DEMISSIONAL)

FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
DATA QTDE DESCRIÇÃO DO EPI C.A. ASSINATURA DATA MOTIVO ASSINATURA
ENTREGA DEVOL.
 FICHA DE CONTROLE DE ENTREGA DE EPI – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
DATA QTDE. DESCRIÇÃO DO EPI C.A. ASSINATURA DATA MOTIVO ASSINATURA
DEVOL.