Formulário — Controle de Equipamento de Proteção Individual

FOR-SMA-0014/ 01.07 — 22/06/2023 — Válido até 31/12/2023 — Documento Público

é ATENÇÃO: Consulte os GEDs e certifique-se de que esta é a versão atual deste documento.

Formulário
CONTROLE DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
Gerência de Segurança do Trabalho

NOME: MATRICULA:

UNIDADE DE ATENDIMENTO: GERÊNCIA:

LOCAL: FUNÇÃO:
Atenção:
É imprescindível que o gestor ou staff mantenha o controle de entrega de EPI's no sistema MRS quanto às entregas e
revalidações de prazo.
Cabe ao colaborador que recebe o EPI manter atualizado os aceites, recebimentos e recusas no sistema MRS.

Calçado n°: Tam. Camisa Tam Calça Tam capa de chuva: Tamanho especial Calça/Camisa

UNI Q CA DATA MOTIVO DA

NOME DO DEVOLUÇÃO ANTES DO ASSINATURA DO
EQUIPAMENTO ENTREGA DEVOLUÇÃO PRAZO PRÉ ESTABELECIDO EMPREGADO

Art. 158 da CLT, constitui ato faltoso do empregado a recusa injustificada ao uso do equipamento de proteção
individual (EPI).

Declaro, para os devidos fins, ter recebido instruções de como utilizar os EPI’s e estar ciente da obrigatoriedade do
seu uso, de que sua substituição será à base de troca e da obrigatoriedade da sua devolução quando do meu desligamento
da Empresa.

ASSINATURA DO EMPREGADO DATA (mês por extenso)

OBS.: Quando do encerramento desta ficha, o responsável pela Unidade Funcional do empregado deverá inutilizar as linhas em branco,
assiná-la em sua última linha e encaminha-la à GAP (Gestão de Administração de Pessoal).