Formulário - PERMISSÃO PARA TRABALHO ESPECIALIZADO ( P.T.E.

)
FOR-SMA-0033 / 01.05 — 09/12/2020 — Válido até 09/12/2023 — Documento Público
Procedimento de origem: PG-SMA-0012 - Regras Especializadas e Permissão de Trabalho
é ATENÇÃO: Consulte os GEDs e certifique-se de que esta é a versão atual deste documento.

FOR - SMA - 0033/01.04

Permissão para trabalho especializado (P.T.E.)
GERÊNCIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Recomendações Gerais:
1ª – Solicitar Análises de Riscos relativa às atividades a serem executadas e verificar atendimento dos itens apontados;
2ª – Para atividadades em altura, preencher o FOR-MSS-0036 (Lista de verificação para trabalhos em altura);
3ª – Inspecionar o local (sinalização e isolamento) e equipamentos a serem utilizados, conforme APR;
4ª – Verificar Treinamentos conforme atividade;
5ª – Para serviços em altura e espaço confinado exigir apresentação do ASO ou verificar o selo do crachá (terceiros);
6ª – Esta PTE é válida somente com a assinatura de todos os participantes, por um período máximo de 12 horas;
7ª – Paralizar a atividade em caso de condições adversas (chuvas, ventos fortes, raios e relâmpagos) e na ocorrência de incidentes/acidentes. A atividade só poderá ser
reiniciada com a emissão de outra PTE;
8ª - Os espaços não utilizados do formulário devem ser anulados, é proibido qualquer preenchimento após a liberação.

NOTA: EM CASO DE DÚVIDA, NÃO LIBERE A EXECUÇÃO DA ATIVIDADE. CONSULTE O SMA LOCAL.

Data:
Hora de início das atividades: Hora de término das atividades:
Empresa : Local:
Gerência responsável pela atividade:

Tipo de trab. especial: Trabalho em altura Espaço confinado

Eletricidade Escavação

Movimentação de arga Outros (especificar):_______________________________

Descrição da Atividade:

EPI (s) Requeridos (s) para Atividade:

Capacete Máscara Respiratória Óculos Protetor Facial

Protetor Auricular Luva de Raspa Luva Isolante Luva Vaqueta

Cinto de Segurança Botina de Segurança Perneira Mosquetão com dupla trava

Protetor Solar Talabarte em Y- Duplo Outros_______________________________________
Trava-Quedas

EPC (s) Requeridos (s) para Atividade:

Cabo - guia Fita zebrada Vara Manobra

Linha de Vida Cone para sinalização Escoramento de contenção

Explosímetro Detector de gases Detector de Ausência de Tensão

Treinamentos Requeridos:

NR 10 BÁSICO NR 33 - Espaço Confinado NR11 - Mov. Equipamentos

NR 10 SEP NR 18 - Escavação NR12 - Máquina e Equipamentos

NR 35 - Altura Outros específicos conforme atividade____________________

Resp. pela liberação da PTE: Ass.:

Resp. pela equipe executante: Ass.:
Executante: Ass.:
Executante: Ass.:
Executante: Ass.:
Executante: Ass.:
Executante: Ass.:
Executante: Ass.:
Executante: Ass.:
Executante: Ass.:

Telefones em caso de emergência: Segurança Patrimonial______________________ Segurança do Trabalho________________________

Coordenação da Atividade______________________ Posto Médico___________________ Samu: 192 Bombeiro: 193

Fechamento da PTE 1- Conclusão serviço 3- Cancelamento: a- Condições adversas

Motivo:
2- Expiração do prazo b- Irregularidades

c- Incidentes/Acidentes
Assinatura do Responsável pela equipe executante para validação do fechamento:

Irregularidades encontradas:
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GERÊNCIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

Guia de Itens a serem verificados

Marcar conforme o trabalho a ser executado

Vericação
A verificação dos itens abaixo é obrigatória antes do início da atividade informando se cada item está: Verificação
do responsável pela liberação
da atividade. CONFORME ( C ), NÃO CONFORME ( NC ) OU NÃO SE APLICA (NA). do responsável pela equipe executante.

Todos empregados tem conhecimento da PTE;

Os equipamentos de proteção EPI's e EPC's estão disponíveis;

Geral

Área de trabalho foi isolada e/ou sinalizada e seu entorno foi verificado;

Iluminação adequada, ferramentas e equipamentos em condições de uso.

Avaliar possibilidade de queda de objeto e ferramentas sobre pessoas e equipamentos;

Empregados fazem uso do cinto de segurança tipo paraquedista conforme Catalago de EPI´s;
Trabalho em Altura

Corda / cabo de segurança, talabarte e trava-quedas estão em condições de uso;

Verificar se o ASO esta dentro do prazo de Validade;

Verificar o sistema e ponto de ancoragem;

Verificar trabalhos simultâneos que apresentem riscos;

Verificar o plano de resgate para emergências;

Verificar a existência de supervisão/responsável pela atividade.

Luva isoladora testada e disponível, vestimentas disponivel e em condições de Uso;

Equipamentos de testes ELÉTRICOS disponíveis;

Sistema de aterramento providenciado;

Eletricidade

Empregados habilitados e devidamente treinados;

Empregados para serviços extras (limpeza, reforma, capina, etc.) tem acompanhamento;

Verificar a Não utilização de adornos;

Sistema de Bloqueio providenciado.

Vasilhames desgaseificados adequadamente;

Providenciado extintor de incêndio local;

Verificado o nível de explosividade no local;

Subst. Perigosas

O equipamento está despressurizado, drenado, purgado e flangeado;

As ferramentas a serem utilizadas não geram faíscas;

Verificado a condição de controle para emergência ambiental;

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Permissão para trabalho especializado (P.T.E.)
GERÊNCIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

8.5 - PREENCHIMENTO DO FOR-MSS-0033:

8.5.1 Campo Data/hora início: lançar data e hora planejadas para início da atividade;

8.5.2 Campo Data / hora - Início / término: lançar data e hora prevista para o início e término da atividade (máx. 24 horas após início);

8.5.3 Campo horário de trabalho para execução da atividade: lançar o horário combinado para tal. Ex.: diariamente de 07h30min a 14h00minh

8.5.4 Empresa: Nome da empresa executante;

8.5.5 Setor: Local onde será executada a atividade;

8.5.6 Tipo de trabalho: Marcar no campo o tipo de trabalho a ser executado ou especificar;

8.5.7 Descrição da atividade: Descrição sucinta da atividade a ser realizada;

8.5.8 EPI, EPC requeridos: Relatar equipamentos que deverão estar disponíveis para a execução da atividade;

8.5.9 Nome do emitente: Nome e assinatura do responsável pela emissão da PTE (Coordenador, Líder, Gerente(MRS)).

8.5.10 Responsável pela equipe: Nome e assinatura do Coordenador, líder da equipe que irá executar a atividade. (Contratada ou MRS)

8.5.11 Nome dos executantes: Nome e assinatura de todos os membros da equipe que irá executar a atividade. (Contratada ou MRS)
8.5.12 Telefone de emergência: Telefones dos responsáveis pelo serviço, atendimento de emergência da empresa (se houver) e área de segurança patrimonial e do trabalho e
telefone de emergência da localidade.
8.5.13 Fechamento da PTE motivo: Marcar o motivo se for cancelada marcar a razão e descrever a irregularidade no campo próprio;

8.5.14 Responsável pelo fechamento da PTE: Nome e assinatura (pode ser qualquer empregado);

8.5.15 Validação: Nome e assinatura (Deve ser preferencialmente o emitente, na falta deste o designado para a fiscalização do serviço);
8.5.16 Guia de itens (verso): Deverá verificar juntamente com o responsável pela execução os itens requeridos a cada atividade colocando OK ou NÃO OK, e
anular os demais.
Glossário

1.Linha de vida - São pontos de conexões para talabartes, capazes de suportar forças de impacto;

2.Linha de Vida Horizontal (ou cabo guia) - cabo de aço, tendo suas extremidades ancoradas à estrutura da edificação por meio de material de aço inoxidável ou outro
material de resistência equivalente. Utilizado para os trabalhos onde o executante necessite se deslocar horizontalmente com segurança sobre pisos elevados
(exemplo: telhados);
3.Linha de Vida Vertical – Cabo vertical, tendo uma de suas extremidades conectadas a um ponto de ancoragem ou trava-quedas retrátil, e a outra extremidade
conectada ao talabarte do cinto de segurança ou trava-quedas deslizante;
4. Mosquetão – Conector com um corpo e fecho seguro, o qual pode ser aberto para receber um objeto e, quando se solta, ele fecha automaticamente para prender o
objeto. Os mosquetões são utilizados para unir as peças de um sistema individual de proteção contra quedas;
5.Gancho de Ancoragem Tipo 1: Dispositivo para içamento da corda “linha de vida” a partir do solo (modelo metálico).

6.Gancho de Ancoragem Tipo 2: Dispositivo para içamento da corda “linha de vida” a partir do solo (modelo PVC).
7.Talabarte Y - Dispositivo em corda de nylon de alta resistência ’’. “Pode ser também tipo correia de polyester com 1” de largura. Possuem mosquetões de aço
forjado e o comprimento máximo é de 1,60 metros. A finalidade do talabarte é fixar o cinto de segurança à estrutura;
8. Trava-queda – Dispositivo automático de travamento destinado à ligação do cinto de segurança à linha de vida;

9. Explosímetro - Dispositivo para detecção de gases ou vapores combustíveis no ar por difusão, com leitura direta para proteção pessoal em espaços confinados

10. Detector de 4 gases - Dispositivos de detector de gases que monitora 4 gases H2S, CO,O2 e LIE (Limite Inferior de explosividade) através de um único dispositivo.
11.Ventilação auxiliar - Sistema de ventilação mecânica que garanta suprimento de oxigênio; renovação contínua do ar; diluição eficaz de gases inflamáveis ou nocivos
e de poeiras do ambiente de trabalho; temperatura e umidade adequadas ao trabalho humano e ser mantido e operado de forma regular e contínua.
12. Escoramento - Consiste na contenção lateral das paredes de solo de cavas, poços e valas, através de pranchas metálicas ou de madeira fincadas perpendiculares ao
solo e travadas entre si com o uso de pontaletes e longarinas, também metálicos ou de madeiras, pela constatação da possibilidade de alteração da estabilidade de
estruturas adjacentes á área de escavação ou com objetivo de evitar o desmoronamento por ocorrencias de solos inconsistentes, pela ação do peso do solo e das
caragas eventuais ao longo da área escavada em valas de maiores profundidades.