PERMISSÃO PARA TRABALHO 0000000

SERVIÇO A QUENTE
1. PLANTA / ÁREA 2. DATA / HORA EMISSÃO 3. TURNO / GRUPO 4. No. PESSOAS:

5. EMPRESA EXECUTANTE / ÁREA GESTORA 6. NOME / MAT. DO EXECUTANTE CREDENCIADO

7. NÍVEL DO NÍVEL 1 NÍVEL 2 NÍVEL 3 Emitir PT e

SERVIÇO Emitir só PT Emitir PT e ART APR e/ou check-list
8. ESCOPO DO SERVIÇO
Trabalho em Equipamento
Escavação Corte / Solda / Esmerilhamento
Elétrico / Energizado
Abertura de Equipamentos e Hidrojateamento
Linhas
Bloqueio de Energia Perigosa Movimentação de cargas
Trabalho com Radiação Ionizante Trabalho Espaços Confinados
Envolvendo N2 (Gases Asfixiantes.

9. DESCRIÇÃO DETALHADA DO SERVIÇO / LOCAL / FERRAMENTAS QUE SERÃO UTILIZADAS

10. CONTROLE DE ENERGIAS PERIGOSAS SIM NÃO N/A DESENERGIZADO POR:

Equipamento fora de operação? Resp.:

Área:
Identificadas as energias perigosas?
Hora:
Energias Desenergizadas?
Etiquetadas? ENERGIZADO POR

Bloqueadas com Cadeado? Resp.:

Efetuado teste de energia zero? Área:

Executante colocou a chave do cadeado em caixa de Hora:
proteção específica.

11. OUTROS ANEXOS A SEREM UTILIZADOS

Plano de Raqueteamento / Método de isolamento Trabalho em altura
Check List: ______________________ Serviço em espaço confinado
APR / ART_____________ Outros _________________________________
12. OUTRAS PROVIDENCIAS / VERIFICAÇÕES 16. NECESSIDADE DO USO DE EPI
• Oxigênio ___% às __:__ h / ___% às __:__ h / ___% Uniforme Máscara Tipo:________
• Explosividade ___% às __:__ h / ___% às __:__ h Capacete Cinto de Segurança
• Calor (IBUTG) ______ às __:__ h /______ às __:__ h Capacete Protetor Facial
• Ruído dB (A) ______ às __:__ h /______ às __:__ h Óculos Segurança
• Toxicidade ___PPM às __:__ h / ___PPM às __:__ h / ___PPM Luvas de Segurança
Descrição do produto: _______________ LT _______PPM
Bota de Segurança
Outros: _____ às __:__ h / _____ às __:__ h Prot. Auricular

13. DECLARAÇÃO DOS EMITENTES

Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram analisados e controlados e estamos cientes e de
pleno acordo com as condições estabelecidas para sua liberação, execução e acompanhamento.
 EMITENTE (DONO DA ÁREA) EXECUTANTE DO SERVIÇO

____________________ __________________ ___________ _______________________ ______________

NOME ASSINATURA MAT.: ASSINATURA MAT.:

OBSERVAÇÕES:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

VERSO

14. BAIXA (ENCERRAMENTO) DA PT

14.1 - VERIFICAÇÕES PARA ENTREGA DOS SERVIÇOS
☺  Recolhidas ferramentas ☺  Integridade dos Isolamentos ☺  Removidas etiquetas ☺  Cabos elétricos e instalações removidas.
☺  Realizada Limpeza e ☺  Removida iluminação ☺  Removido Aterramento provisório ☺  Caixas à prova de explosão aparafusadas.
arrumação da área ☺  Estojo de Parafusos OK ☺  Painéis devidamente fechados ☺  Caps e/ou plugs recolocados.
14.2 - SERVIÇO CONCLUÍDO ? SIM NÃO HORÁRIO: _____:______
EMITENTE (DONO DA ÁREA) EXECUTANTE DE SERVIÇO
_________________ _________________ _________ ______________________ _________
NOME ASSINATURA MAT.: ASSINATURA MAT.:
Área e/ou empresa: Área e/ou empresa:
15 - CONHECIMENTO DA(S) ÁREA(S) /
SERVICOS ENVOLVIDO(S) / ___________________ ___________ ____________________ _________
AFETADA(S) ASSINATURA MAT ASSINATURA MAT.:

16. Nomes dos executantes envolvidos no serviço

Declaramos que os riscos do trabalho descritos foram informados e estamos cientes e de pleno acordo com as condições
estabelecidas para sua liberação, execução e acompanhamento. Divulgado as ações em caso emergenciais (Acidente,
alarmes, evasão, etc)? SIM
Nome Função Empresa ASSINATURA
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6
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