PETROBRAS

DATA:
N0 DA PT:
HORÁRIO:
ESPAÇO CONFINADO n° :
LOCAL / UNIDADE:
EMITENTE / RESPONSÁVEL PELA ENTRADA: REQUISITANTE DE PT:
NOME: NOME:
GERÊNCIA: GERÊNCIA:
MATRÍCULA EMPRESA:
MATRÍCULA:

COLOQUE A VIDA SEMPRE EM PRIMEIRO LUGAR

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO:

AVALIAÇÃO DE SEGURANÇA
%O2: Inflamabilidade: IBUTG: Outros:
%O2: Inflamabilidade: IBUTG: Outros:
Gás/vapor/poeira/ Ppm Gás/vapor/poeira/ Ppm Gás/vapor/poeira/ Ppm Gás/vapor/poeira/ Ppm
fumo/névoa tóxico(a) mg/m3 fumo/névoa tóxico(a) mg/m3 fumo/névoa tóxico(a) mg/m3 fumo/névoa tóxico(a) mg/m3

CLASSE DO ESPAÇO CONFINADO Nível – 1 ( ) Nível – 2 ( )

LIBERAÇÃO: Técnico de Segurança: Matrícula: Horário:
REVALIDAÇÃO:Técnico de Segurança: Matrícula: Horário:
Equipe de Resgate:
PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA E RESGATE - CONTATOS
SEGURANÇA INDUSTRIAL →
SERVIÇO MÉDICO / AMBULÂNCIA →
LISTA DE VERIFICAÇÃO SIM NÃO N.A.
1- VENTILAÇÃO / EXAUSTÃO
2- ILUMINAÇÃO EM GERAL E DE EMERGÊNCIA COM DISPOSITIVO DE SEGURANÇA
3- MACACÃO / ROUPAS ESPECIAIS À FUNÇÃO / OUTRAS ROUPAS ESPECIAIS
4- ACESSOS E/OU ROTA DE FUGA
5- PROCEDIMENTO DE COMUNICAÇÃO
6-TREINAMENTO DO TRABALHADOR AUTORIZADO ATUALIZADO
7-TREINAMENTO DO VIGIA/OBSERVADOR ATUALIZADO
8-CINTO DE SEGURANÇA TIPO PARAQUEDISTA
9-LINHA DE VIDA PARA TRABALHADOR AUTORIZADO
10-SISTEMA DE AR MANDADO COM CILINDRO DE ESCAPE
11-DISPOSITIVO DE RESGATE – MOVIMENTAÇÃO VERTICAL / SUPORTE EXTERNO
12-AVALIAÇÃO MÉDICA DO TRABALHADOR AUTORIZADO PARA CLASSE DE ESPAÇO CONFINADO NÍVEL I
13-EQUIPAMENTO DE MONITORAMENTO CONTÍNUO APROVADO E CERTIFICADO POR UM ORGANISMO DE
CERTIFICAÇÃO CREDENCIADO (OCC) PELO INMETRO PARA TRABALHO EM ÁREA POTENCIALMENTE
EXPLOSIVA DE LEITURA DIRETA COM ALARMES EM CONDIÇÃO.
14-EQUIPAMENTO DE COMUNICAÇÃO ELETRÔNICO APROVADO E CERTIFICADO POR UM ORGANISMO DE
CERTIFICAÇÃO CREDENCIADO (OCC) PELO INMETRO PARA TRABALHO EM ÁREA POTENCIALMENTE
EXPLOSIVA.
15-EQUIPAMENTO ELÉTRICO E ELETRÔNICO APROVADO E CERTIFICADO POR UM ORGANISMO DE
CERTIFICAÇÃO CREDENCIADO (OCC) PELO INMETRO PARA TRABALHO EM ÁREA POTENCIALMENTE
EXPLOSIVA.
1. A AUTORIZAÇÃO DE ADENTRAMENTO SERÁ NEGADA CASO ALGUM ITEM DE VERIFICAÇÃO NÃO SEJA DEVIDAMENTE
PREENCHIDO, OU AINDA, CONTIVER A MARCAÇÃO NA COLUNA “NÃO”.
2. AS RELAÇÕES DOS TRABALHADORES AUTORIZADOS E DOS OBSERVADORES CONSTAM NO CONTROLE DE ACESSO EM
ESPAÇOS CONFINADOS.
3. QUALQUER SAÍDA DE TODA EQUIPE, POR QUALQUER MOTIVO, IMPLICA NA REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE ENTRADA.
4. ESTA PERMISSÃO DE ENTRADA DEVERÁ FICAR EXPOSTA NO LOCAL DE TRABALHO ATÉ O SEU TÉRMINO.
5. APÓS O TRABALHO, ESTA PERMISSÃO DE ENTRADA E O CONTROLE DE ACESSO EM ESPAÇOS CONFINADOS DEVERÃO SER
ARQUIVADOS POR CINCO ANOS.
LEGENDA: (N.A.) – NÃO APLICÁVEL.

EMITENTE REQUISITANTE OBSERVADOR

LIBERAÇÃO _____________________ _____________________ _________________________
Assinatura / Matrícula Assinatura / Matrícula Assinatura / Matrícula

REVALIDAÇÃO _____________________ _____________________ _________________________

Assinatura / Matrícula Assinatura / Matrícula Assinatura / Matrícula

ENCERRAMENTO _____________________ _____________________ _________________________

Assinatura / Matrícula Assinatura / Matrícula Assinatura / Matrícula
1ª via requisitante / 2ª via emitente / 3ª via observador