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Técnico: Data:
I - Informações Preliminares
Imóvel:
Logradouro: Bairro:
Cidade: Estado: CEP:
Tel./Fax.: CGC: Insc. Estadual:
Nº. andares: Nº. aptos andar: Nº. vagas de estac.: Subsolo:
Nº. de funcionários efetivos: Terceirizados: Total:
Responsável: Tel./Fax.:
Síndico(a): Tel./Cel.:
Zelador(a): Tel./Cel.:
Vigilante(a): Tel./Cel.:
Faxineiro(a): Tel./Cel.:
Porteiro(a): Tel./Cel.:
Filiado a Sindicato: Sim Não Nome:
Administradora: Sim Não Nome:
Endereço:
Tel.: Fax.: Responsável:
Condôminos Inadimplentes Sim Não Quantidade:
1
ENGENHARIA,
Check List HIGIENE,
ASSETRA
SEGURANÇA E
ASSESSORIA
MEDICINA DO
AVALIAÇÃO CONDOMINIAL
TRABALHO
Empresa:
III - Sistema de Gases e Outros (continuação)
Aquecedor de Ar: Sim Não Tipo Central Individ.
Quantidade: Marca: Modelo: Capacidade Mt:
Última revisão: 11 / 11 / 11 Última limpeza: 11 / 11 / 11
2
ENGENHARIA,
Check List HIGIENE,
ASSETRA
SEGURANÇA E
ASSESSORIA
MEDICINA DO
AVALIAÇÃO CONDOMINIAL
TRABALHO
3
ENGENHARIA,
Check List HIGIENE,
ASSETRA
SEGURANÇA E
ASSESSORIA
MEDICINA DO
AVALIAÇÃO CONDOMINIAL
TRABALHO
Observações:
VI – Sistema de Água Encanada e Esgoto
LSM (Licença Sanit. Munic.) Sim Não Vencimento: 11 / 11 / 11
Piscina: Sim Não Tipo: Fech. Aberta
Temperatura: Fria Térmica Última limpeza: 11 / 11 / 11
Empresa:
Laudo Qualidade de Água: Sim Não Último Laudo: 11 / 11 / 11
Filtro Central de Água: Sim Não Marca: Modelo:
Última revisão: 11 / 11 / 11 Outras informações:
Empresas:
Caixa Subterrânea: Sim Não Quantidade: Capacidade:
Última revisão: 11 / 11 / 11 Última limpeza: 11 / 11 / 11
Impermeabilizada: Sim Não Outras informações:
Empresa:
Caixa Superior: Sim Não Quantidade: Capacidade:
Última revisão: 11 / 11 / 11 Última limpeza: 11 / 11 / 11
Impermeabilizada: Sim Não Outras informações:
Empresa:
Caixa Pluvial: Sim Não Quantidade: Capacidade:
Última revisão: 11 / 11 / 11 Última limpeza: 11 / 11 / 11
Impermeabilizada: Sim Não Outras informações:
Empresa:
Caixa de Gordura: Sim Não Quantidade: Capacidade:
Última revisão: 11 / 11 / 11 Última limpeza: 11 / 11 / 11
Impermeabilizada: Sim Não Diâmetro:
Empresa:
Caixa Séptica: Sim Não Quantidade: Capacidade:
Última revisão: 11 / 11 / 11 Última limpeza: 11 / 11 / 11
Impermeabilizada: Sim Não Diâmetro:
Empresa:
Eliminador de Ar: Sim Não Empresa:
Dedetização: Sim Não Última Dedetização: 11 / 11 / 11
4
ENGENHARIA,
Check List HIGIENE,
ASSETRA
SEGURANÇA E
ASSESSORIA
MEDICINA DO
AVALIAÇÃO CONDOMINIAL
TRABALHO