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ESTABELECIMENTO INDUSTRIAL
NOTA PRVIA:
O objetivo do presente questionrio analisar as atividades desenvolvidas pelo segurado no local de risco objeto do licenciamento industrial. importante que sejam respondidas
todas as questes e quando tal no acontea, por a mesma no ser aplicvel, dever ser dada essa indicao escrevendo no aplicvel
1.
DO SEGURO
1.TOMADOR
IDENTIFICAO
DA SOCIEDADE
Nome da Sociedade
Morada
Localidade
N.I.F.
Cd. Postal
Scio Responsvel:
Tel./Tlm.
E-mail
Data da Constituio:
Fax
2. ADMINISTRATIVO/OPERACIONAL
O nome da empresa foi mudado, algum outro negcio foi comprado ou alguma fuso ou consolidao ocorreu nos ltimos cinco anos?
No
Sim (d detalhes)
Sim (d detalhes)
Salrios
Prximos 12 meses
ltimos 12 meses
Atividades em Portugal
Sim (d detalhes)
4. ATIVIDADE
Atividade principal exercida
% Valor Faturao
5. DESCRIO DO RISCO
Descreva de forma o mais detalhada possvel os factos que pretende ver seguros pelo presente contrato associado a este questionrio, e descreva aqueles que, em sua opinio,
apresentam maior probabilidade de gerar sinistros
6. INFORMAO DIVERSA
Zona de implementao:
Rural
Urbana
Industrial
Local de Risco
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VICTORIA Seguros, S.A. - Av. Liberdade, 200 1250-147 Lisboa Portugal - Telf. 21 313 41 00 - Fax. 21 313 47 00 - Matrcula C.R.C. de Lisboa N 13004 Pessoa Coletiva N 506 333 027 - Capital Social EUR 34.850.000
Sim (d detalhes)
Sim (d detalhes)
Utiliza meios prprios (Se sim, indique os meios utilizados e suas caractersticas - ligeiros, vages, cisternas camies, etc.)
Sim (d detalhes)
Sim (d detalhes)
No caso de ter respondido positivamente a alguma das 2 ultimas questes, indique qual a forma de armazenamento:
Substncia
Forma de armazenamento
1. TOMADOR
SEGURO
7.
SEGUROSDO
ANTERIORES
E HISTRICO DE SINISTROS
Indique detalhes sobre seguros de Responsabilidade Civil Explorao/poluio contratados durante os ltimos dois anos:
Seguradora
Vigncia
Limites segurados
Franquia
Prmio Total
Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente, pelos atuais scios ou por seus antecessores na Empresa?
No
Sim (d detalhes)
O segurado j recebeu alguma reclamao por dano(s) causado(s) pela prestao dos seus servios?
No
Sim (d detalhes)
O segurado tem conhecimento de qualquer ato ou facto que possa gerar reclamao(es) futura decorrente de dano(s) causado(s) pela prestao de seus servios?
Sim (d detalhes)
No
O segurado tem conhecimento de alguma reclamao ou ao disciplinar por qualquer autoridade fiscal de rgo oficial contra scio, empregado ou executivo do Proponente?
Sim (d detalhes)
No
1.
DO SEGURO
8.TOMADOR
LIMITE MXIMO
DE GARANTIA
Assinale o(s) limite(s) pretendido(s)
Estabelecimentos Industriais do Tipo 1:
187.500 por anuidade, sublimitado a 125.000 por anuidade para a cobertura constante do nmero 3 do Artigo 4. da portaria 307/2015.
Estabelecimentos Industriais do Tipo 2:
150.000 por anuidade, sublimitado a 100.000 por anuidade para a cobertura constante do nmero 3 do Artigo 4. da portaria 307/2015.
9. OUTRAS INFORMAES
Existe algum plano de emergncia em caso de sinistro de poluio?
No
Sim (d detalhes)
Sim
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Sim
Quando foram instalados? So controlados/inspecionados regularmente? A sua manuteno/substituio feita regularmente? Qual a entidade que efetua a inspeo?
Sim (d detalhes)
Que medidas de vigilncia antipoluio existem na fbrica? Quem e com que periodicidade so controladas essas medidas?
Sim (d detalhes)
Sim (d detalhes)
Sim
Suas idades? Que entidade faz manuteno destes depsitos? Quais as medidas de segurana destes depsitos?
Sim
Sim
A que distncia da fbrica e/ou da pedreira se localizam habitaes, culturas, cursos de gua, estradas e/ou outros?
Posio/opinio sobre a fbrica/pedreira manifestada pela populao / organizaes ambientais locais, junta de freguesia ou c mara municipal?
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Sim (d detalhes)
1.
TOMADOR
DO SEGURO NECESSRIA
10.
DOCUMENTAO
Cpia da licena para o Exerccio da atividade industrial no local de risco
Indique o motivo pelo qual, nos termos do Artigo 11. do Decreto-Lei 169/2012 na redao que lhe foi dada pelo Decreto-Lei 73/2015, a empresa foi enquadrada no Tipo constante da licena.
Carimbo Sociedade
Responsvel autorizado:
Cargo:
Assinatura:
Local e data
de
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de
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