SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE, SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE

Código FORQSMS-160 1
RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE Folha: de 7
Título
INCIDENTE E ACIDENTE DE TRABALHO
Elaborado por: Fabricio Fontenele
Revisão: 03 Data Nível de Proteção: I- USO INTERNO
Godoy
Data de Data de
Atualização: Elaboração Revisado por: Tamires Ferreira Validado por: João Filipe Monschau
07/10/2022 20/08/2018

Incidente ou
Quase
Acidente/
Acidente/Classificação
Classificação (Fatal, Acidente fatal Registro Policial Documentos
(Crítico, Alto,
Grave e
Moderado, Baixo)
Significativo)
☐ ☐ ☐ ☐ BO:
Sim Não Sim Não BRAT:
OUTRO: Qual?
Data Hora Atividade Contrato Município

Veículo possui
Placa do veículo Possui filmagens? Motivo
câmera?
☐ ☐ ☐ ☐
Sim Não Sim Não

Lesões com
N/A
detalhes:

Hospital do 1º Tratamento posterior

atendimento ao atendimento

Descrição da Descrição do
atividade executada acidente/incidente

Dados da vítima
Nome Data de nascimento Cargo

Endereço
Dados da testemunha
Nome Data de nascimento Cargo

Endereço
Nome do Nome do
encarregado Supervisor

Em caso de incidente / acidente de trânsito (carro, caminhão e/ou moto) informar

Última vez que participou do
Empregado com CNH desde Vencimento da CNH Qual era a velocidade do veículo?
curso de Direção Defensiva?

Depoimentos

Cópia: ( ) Original ( ) Controlada ( X ) Não Controlada

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RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE Folha: de 7
Título
INCIDENTE E ACIDENTE DE TRABALHO
Elaborado por: Fabricio Fontenele
Revisão: 03 Data Nível de Proteção: I- USO INTERNO
Godoy
Data de Data de
Atualização: Elaboração Revisado por: Tamires Ferreira Validado por: João Filipe Monschau
07/10/2022 20/08/2018

O que não fez bem feito

Como deveria ter feito

Fatos relevantes

Causa raiz

Plano de Ação

Anexar – enviar por e-mail junto com a RIAT

Grupo de investigação
Nome função

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Código FORQSMS-160 3
RIAT – RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE Folha: de 7
Título
INCIDENTE E ACIDENTE DE TRABALHO
Elaborado por: Fabricio Fontenele
Revisão: 03 Data Nível de Proteção: I- USO INTERNO
Godoy
Data de Data de
Atualização: Elaboração Revisado por: Tamires Ferreira Validado por: João Filipe Monschau
07/10/2022 20/08/2018

Técnico de Segurança do Trabalho

Nome
Local Data Assinatura

Gerente Operacional ou Coordenador de Obras

Nome
Local Data Assinatura

Cópia: ( ) Original ( ) Controlada ( X ) Não Controlada

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