Ficha de Análise Acidente e Incidente

Data Ocorrência: Local: Horário:

Com Afastamento Sem Afastamento

Tipo de Ocorrência: Atendimento Ambulatorial AT Trajeto Incidentes

Identificação
Nome: Ref.
Função:
Estado Civil: Idade: Experiência:
Setor:
Lider Direto: Ref:
Dados Complementares
Diurno Normal Habitual Eventual
Turno Hora Serviço
Noturno Extra Novo
Acidentou-se outras vezes ? Sim Não Quantas Vezes ?
Intrução de Segurança ? Sim Não Quais ?
Usava EPI ? Sim Não Quais ?
Testemunha 1: Função: Ref:
Testemunha 2: Função: Ref:
Dados de Atendimento
Solicitação Investigação: Rmo Sim Não Período
Retornar ao Ambulatório em ?
Ambulatorial Data Horas
Atendimento
Hospitalar/Porto Saúd Data Horas
Diagnóstico
Restrições
Dias Previsto de Afastamento: Médico (a) do Trabalho/Enfermeira
Descrição do Acidente

Análise do Acidente
Causa relacionada a Máquina Causa relacionada a Materiais utizados Causa relacionada ao erro humano
(Improvisação/ falta de / ferramentas; (capacidade/motivação/movimentação/
proteção/manutenção); aptidão/condição ergonômica);

Acidente de
Trabalho de Lucas
Lewerentz

Causa relacionada ao ambiente de

Causa relacionada a mão de trabalho (condições gerais de luz/calor); Causa relacionada ao método
Obra(treinamento); Procedimento de trabalho;

Medidas Propostas Responsável Prazo Execução

Conclusão da Comissão de Análise - Avaliação da Gravidade

Potencial de Gravidade PG1 PG2 PG3 PG4

Causa Básica

Fotos

Assinaturas

TÉCNICO SEGURANÇA TRABALHO - RH GERENTE DE PRODUÇÃO ACIDENTADO

CIPA DIRETOR PRESIDENTE TESTEMUNHA (S)