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NOTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIAS

Data: Período:
Setores Envolvidos:

Ocorrência:
( ) Falta de Preenchimento de Documentos

( ) Extravio de documentos e/ou exames

( ) Falta de Identificação

( ) Falhas / Paradas de equipamentos

( ) Retificação de laudos
( ) Outros, descrever:

Descrição da Ocorrência:

Ação Imediata (Ação Corretiva):

Classificação da Ocorrência ( ) Circunstância de Risco  ( ) Quase erro ( ) Incidente sem Dano ( ) Incidente com Dano

Grau do Dano ( ) Nenhum ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Óbito

CLASSIFICAÇÃO:

Circunstância de Risco (reportable circumstance): é uma situação em que houve potencial significativo de dano, mas não ocorreu
um incidente.

Quase – erro (“near-miss”): incidente que não atinge o paciente/

Incidente sem dano (no harm incident): um evento que ocorreu a um paciente, mas não chegou a resultar em dano.

Incidente com dano = EVENTO ADVERSO (harmful incident): incidente que resulta em dano para um paciente (danos não
intencionais decorrentes da assistência e não relacionadas à evolução natural da doença de base).

NENHUM Nenhum sintoma, ou nenhum sintoma detectado e não foi necessário nenhum tratamento. 
Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida, e apenas
intervenções mínimas sendo necessárias (ex.: observação extra, investigação, revisão de tratamento, tratamento
LEVE leve). 
MODERAD Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento terapêutico adicional, tratamento
O adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou perda de função permanente ou de longo prazo. 
Paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande
porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo
GRAVE prazo. 
ÓBITO Dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou acelerou a morte.

Rua Tiradentes, N° 822 – Bairro Santo Agostinho – Rio Verde/GO

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NOTIFICAÇÃO DE OCORRÊNCIAS

INVESTIGAÇÃO DA OCORRÊNCIA (Diagrama de Ishikawa)

Pessoas Processos
(Qualquer fator (Qualquer fator
relacionado à falha relacionado ao
humana ou a controle, execução e
pessoas) monitoramento de
processos – Internos
e/ou Externos)

Efeito
indesejado

Materiais
Equipamentos (Qualquer fator
(Qualquer fator relacionado à insumos:
relacionado à medicamentos,
parada ou dano materiais ou matéria-
de equipamentos) prima “material
biológico coletado”)

Causa O que Quem Quando Onde Por Que Como Quanto custa
(What) (Who) (When) (Where) (Why) (How) (How much)

Data e Assinatura do Responsável pelo Acompanhamento das Ações:

Acompanhamento das Ações Corretivas / Preventivas

Data Implementado: Observações
( ) Sim ( ) Não

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