Investigação Interna de Acidente e Incidente

DADOS GERAIS (preenchido pelo investigador)

Nome do relator: Data: Hora:
Área de ocorrência:
Local/Equipamento: Dia da semana:
CLASSIFICAÇÃO DO INCIDENTE (preenchido pelo técnico de segurança)
1 - Segurança 2 - Saúde 3 - Meio Ambiente 4 - Danos ao Patrimônio: 5 - Trajeto
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
1 – SEGURANÇA (preenchido pelo investigador)
Classificação da Lesão: Incapacitante ( ) Não Incapacitante ( )
Parte do Corpo Cabeça ( ) Pescoço ( ) Olhos ( ) Tronco ( ) Mãos ( )
Atingida: Braço ( ) Perna ( ) Pés ( ) Dedos ( ):
Efeitos a pessoa: Distensões ( ) Luxações ( ) Contusão ( ) Ferimentos ( Fratura ( )
(preenchido pelo )
Médico) Queimadura ( ) Amputação( ) Ch. Elét ( ) Asfixia ( )
Inconc. ( )
Outros ( ):
2 – SAÚDE (preenchido pelo médico)
Classificação da doença ocupacional: Irreversível ( ) Reversível ( ) Superexposição ( )
Estressor Físico ( ) Biológico ( ) Químico ( ) Ergonômico ( ) Psicológico ( )
ocupacional
Natureza da
lesão:
(Descreva)

Resultado Apto a retornar ( ) Transferido Transferido. Incapacitado. Fatal ( )

Temp. ( ) Perm. ( ) Perm ( )
 5 – TRAJETO: (preenchido pelo investigador)
O acidente de trajeto pode ser apurado usando qualquer um dos quatros primeiros tipos, de acordo com
sua característica.
CUSTOS DO INCIDENTE DE SSMA (preenchido pelo técnico de segurança)
DESCRIÇÃO (Danos, despesas médicas, reparos, etc.) CUSTOS – R$
Medicamentos:
Equipamentos avariados:
Horas Investigadores:
Perdas Materiais:
Matéria prima perdida:
Ferramenta Avariada:
Horas extras:
Dias Perdidos:
Outros:
TOTAL
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE DE SSMA (preenchido pelo investigador)

OBS.: Em caso de incidente incapacitante o uso de arvore de causa pode ser usado como ferramenta de
apoio para a apuração das causas.
Análise de Causas/Croquis/ Fotografias
 N

ANÁLISE MÉDICA DO INCIDENTE

ACIDENTE DURAÇÃO PROVÁVEL DO

DATA HORAS : TRATAMENTO
_____/_____/_____  INCAPACITANTE  NÃO INCAPACITENTE
N.º DE DIAS:

DESCRIÇÃO (ÕES) DA (S) LESÃO (ÕES)

DIAGNÓSTICO PROVÁVEL :

PARTE DO CORPO ATINGIDA

DESCRIÇÃO

OBSERVAÇÕES:

DATA NOME DO MÉDICO ASSINATURA E CRM (CARIMBO)

__________/__________/__________
 CAUSAS DIRETAS / CAUSAS IMEDIATAS (preenchido pelo investigador)
PRATICAS ABAIXO DO
PADRÃO/ATITUDES IMPRÓPRIAS
Operação de equip. sem autorização
Não advertência
Não proteger / conter
Operação de maneira imprópria
Tornar dispositivos de segurança/controle
inoperantes
Remoção de dispositivos de
segurança/controle
Utilização de equipamentos defeituosos
Utilização imprópria ou inadequada de
equipamentos
Não utilização de EPI
Carregamento inadequado
Localização imprópria
Içamento/carregamento impróprio
Posição imprópria para tarefa
Manutenção em equip. em operação
Sob influência de álcool ou drogas
Uso ou descarte inadequado de recursos
CONDIÇÕES ABAIXO DO
PADRÃO/CONDIÇÕES INSEGURAS
Proteções ou barreiras inadequadas
Equipamento de controle/proteção inadequado
Equipamento de controle/proteção impróprio
Ferramentas/equipamentos/materiais defeituosos
Superlotação ou movimento restrito
Sistema de advertência inadequado
Fatores de riscos de incêndio e explosão
Housekeeping precária/local de trabalho
desorganizado
Meio ambiente perigoso
Exposições a ruído
Exposição a radiação
Exposição a temperatura alta ou baixa
Exposição a subst. Químicas perigosas
Iluminação inadequada ou excessiva
Ventilação inadequada ou imprópria
Projeto ou construção inadequada/inseguro

CAUSAS BÁSICAS / CAUSAS RAIZ / CAUSAS INDIRETAS (preenchido pelo investigador)

FATORES PESSOAIS
Aptidão física/fisiológica inadequada
Aptidão mental/psicológica inadequada
Estresse físico
Falta de conhecimento
Falta de habilidade
Falta de Motivação
FATORES DE TRABALHO
Liderança e ou supervisão inadequada
Engenharia ou planejamento inadequado
Aquisição inadequada
Manutenção inadequada
Ferramentas e equipamentos inadequados
Padrões/procedimentos de trabalho inadequados
Desgaste por uso
Abuso ou mau uso

CONCLUSÃO (preenchido pelo investigador)

CAUSA DIRETA:

CAUSA BÁSICA:
 AÇÃO PREVENTIVA – RECOMENDADA (preenchido pelo investigador)
COMO TRATAR FATORES PESSOAIS COMO TRATAR FATORES DE TRABALHO
Participar de treinamentos Redigir padrões de trabalho (especificações)
Instruir em seguir padrão de trabalho revisado Revisar padrões de trabalhos (especificações)
Fazer exames médicos Proteger
Transferir para outro trabalho Consertar
Participar de reuniões dos comitês de SSMA Modificar
Reforçar/advertir Bloquear
Participar de treinamentos específicos Housekeeping
Orientar Fornecer proteção

PLANO DE AÇÃO (preenchido pelo investigador)

AÇÕES CORRETIVA RESP. DATA STATUS

COMISSÃO INVESTIGADORA DESIGNADA – PRAZO PARA

CONCLUSÃO:_______________
Nome Assinatura Atribuiçao
( )rssma ( )cipa ( )sup. ( )invest. ( )envol.
( )rssma ( )cipa ( )sup. ( )invest. ( )envol.
( )rssma ( )cipa ( )sup. ( )invest. ( )envol.
( )rssma ( )cipa ( )sup. ( )invest. ( )envol.
ACOMPANHAMENTO/REVISÃO (preenchido pelo técnico de segurança)
As ações acima foram implantadas? ( ) sim ( ) não Anexar evidencias (fotos, OS, etc.)
As ações implantadas são efetivas? ( ) sim ( ) não
OBSERVAÇÔES:

Existe um risco novo possível: ( ) Sim ( ) Não ( ) Segurança ( ) Saúde ( ) Meio Ambiente
Qual fator de riscos Resp Data Status

REVISOR: DATA:
ASSINATURA:
NOMES/ASSINATURAS (preenchido pela coordenação)
Nome Data Assinatura

Coordenador NOSA:
Coordenador Unidade: