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RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE/INCIDENTE

( ( ( ( ) ACIDENTE ) INCIDENTE CIA/CONTRATADA: ( ) Prestador Servios: ( ) Danos Materiais ( ( ) Outros ( Visitantes ) ) Danos Ambientais ( ) Outros ) Funcionrio ) Danos Pessoais GRAVIDADE - A ( ) GRAVIDADE - B ( ) GRAVIDADE - C ( ) REOCORRNCIA SIM ( ) NO ( )

UNIDADE:

Dpto.:

Unidade:

Local onde ocorreu o acidente/incidente: Data do acidente/incidente: Hora do acidente/incidente:

FUNO do colaborador envolvido no acidente/incidente:

Nome/ Funcionrio / Prestador de Servios:

Sexo: ( )M ( )F

Idade:

Estado Civil: ( )Casado ( )Solteiro ( )Outros 4. ( ) De Trajeto

CATEGORIA DO ACIDENTE: 1. ( ) Com Afastamento Admitido em: 2. ( ) Sem Afastamento 3. ( ) De Percurso 5. ( ) Outros

Tempo na Funo:

Jornada de Trabalho: ( ) Normal ( ) Extra

Horas Trabalhadas no dia do acidente/incidente:

CLCULO DOS DANOS PESSOAIS E/OU MATERIAIS E/OU AMBIENTAIS EM CASO DE ACIDENTE: Danos Pessoais (R$) - discriminar: Danos Materiais (R$) - discriminar: Danos Ambientais (R$) - discriminar ESTIMATIVA DOS DANOS EM CASO DE INCIDENTE: Estimar as possiblidades de danos ( Pessoais e/ou Materiais e/ou Ambientais ) em R$, discriminando:

DESCRIO DO ACIDENTE/INCIDENTE:

LEVANTAMENTO DAS POSSVEIS CAUSAS: VIDE A PLANILHA DE GUIAS Causas Imediatas ( Atos e Condies Inseguras ) :

Causas Bsicas ( Fatores Pessoais e de Trabalho ) :

TESTEMUNHA(S): Este acidente/incidente envolveu tarefa crtica? ( ) Sim Ser necessrio rever o procedimento operacional? ( ) Sim Potencialidade do dano: ( ( ( ) Grave/Alto ) Mdio ) Leve/Baixo Probabilidade de repetio: ( ( ( ) Freqente ) Ocasional ) Raro

( ) No ( ) No AES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS: Descrio das aes corretiva/preventivas:

CONCLUSO DA COMISSO:

Investigado pela Comisso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Nome por Extenso: Relatrio enviado para : DIRETORIA ( ) GERENTE ( ) SUPERVISOR ( ) SSO ( ) CIPA ( ) JURDICO ( )

Data: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Assinatura: Data: RGO EXTERNO ( ) OUTROS ( )

GUIA PARA PREENCHIMENTO DO RELATRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTES / INCIDENTES


GRAVIDADE DOS ACIDENTES

Formulrio

OPE_00001
Rev.: 00001 Data: 18/11/2013

GRAVIDADE - A ACIDENTE COM MORTE, ACIDENTE COM LESO INCAPACITANTE PERMANENTE TOTAL, PERDAS MATERIAIS OU AMBIENTAIS COM VALORES SUPERIORES A R$ 100.000,00 OU INCIDENTES COM ESTE POTENCIAL. GRAVIDADE - B ACIDENTE COM LESO INCAPACITANTE PERMANENTE PARCIAL, PERDAS MATERIAIS OU AMBIENTAIS COM VALORES ENTRE R$ 100.000,00 E R$ 50.000,00 OU INCIDENTES COM ESTE POTENCIAL. GRAVIDADE - C ACIDENTE COM LESO INCAPACITANTE TEMPORRIA ( PARCIAL OU TOTAL ), OU COM INTERNAO HOSPITALAR, PERDAS MATERIAIS OU AMBIENTAIS COM VALORES ENTRE R$ 50.000,00 E R$1.000,00 OU INCIDENTE COM ESTE POTENCIAL. CAUSAS IMEDIATAS
ATOS/PRTICAS ABAIXO DOS PADRES
1. Operar equipamentos sem autorizao 2. No sinalizar ou advertir 3. Falha ao bloquear/resguardar 4. Operar em velocidade inadequada 5. Tornar os dispositivos de segurana inoperveis

CONDIES ABAIXO DOS PADRES


16. Protees e barreiras inadequadas 17. Equipamentos de proteo inadequados ou insuficientes 18. Ferramentas, equipamentos ou materiais defeituosos 19. Espao restrito ou congestionado 20. Sistema de advertncia inadequado

6. Usar equipamento defeituoso 7. No usar adequadamente o EPI 8. Carregamento inadequado 9. Posicionamento inadequado 10. Levantamento inapropriado

CONDIES INSEGURAS :
11. Adotar posio inadequada para o trabalho 12. Realizar manuteno de equipamentos em operao 13. Fazer brincadeiras 14. Trabalhar sob influncia de lcool e/ou outras drogas 15. Usar equipamento de maneira imprpria

21. Perigo de exploso e incndio 22. Ordem e limpeza deficientes, desordem 23. Exposio a rudos 24. Exposio a radiaes 25. Exposio a temperaturas extremas

26. Iluminao excessiva ou inadequada 27. Ventilao inadequada 28. Condies ambientais perigosas

FATORES PESSOAIS:

CAUSAS BSICAS FATORES PESSOAIS


1. Altura, peso, tamanho, fora, alcance, etc. inadequados. 2. Capacidade de movimento do corpo limitada. 3. Capacidade limitada para se manter em determinadas posies. 4. Sensibilidade a certas substncias ou alergias 5. Sensibilidade a determinados extremos sensoriais (temperatura, som, etc.) 6. Viso deficiente 7. Audio deficiente 8. Outras deficincias sensoriais 9. Incapacidade respiratria 10. Outras incapacidades fsicas permanentes 11. Incapacidades temporrias 12. Temores e fobias 13. Distrbios emocionais 14. Enfermidades mentais 15. Nvel de inteligncia 16 Incapacidade de compreenso 17. Tomada de deciso deficiente 18. Coordenao deficiente 19. Tempo de reao lento 20. Aptido mecnica deficiente 21. Baixa aptido de aprendizagem 22. Falha de memria
23. Leso ou enfermidade 24. Fadiga devido a carga ou durao das tarefas 25. Fadiga devido a falta de descanso 27. Fadiga devido a sobrecarga sensorial 28. Exposio a riscos contra a sade 29. Exposio a temperaturas extremas 30. Insuficincia de oxignio 31. Variao da presso atmosfrica 32. Restrio de movimentos 33. Insuficincia de acar no sangue 34. Drogas

35. Sobrecarga emocional 36. Fadiga devido a carga ou velocidade da tarefa 37. Demanda extrema na tomada de decises/julgamentos 38. Rotina, monotonia, demanda de vigilncia eventual 39. Exigncia de concentrao/percepo profunda 40. Atividades "insignificantes" ou "degradantes" 41. Ordens confusas 42. Solicitaes conflituosas 43. Preocupao com problemas 44. Frustraes 45. Doenas mentais

46. Falta de experincia 47. Orientao deficiente 48. Treinamento inicial inadequado 49. Treinamento de atualizao inadequado 50. Ordens mal interpretadas 51. Instruo inicial insuficiente 52. Prtica insuficiente 53. Operao espordica 54. Falta de preparao 55. Reviso de instruo inadequada

56. Gratificao por desempenho imprprio. 57. Punio pelo desempenho adequado 58. Falta de incentivos 59. Demasiadas frustraes 60. Falta de desafios 61. Sem interesse em otimizar tempo ou esforo 62. Sem interesse em evitar o desconforto 63. Sem interesse em sobressair 64. Disciplina inadequada 65. Presso indevida dos companheiros 66. Exemplo imprprio da superviso 67. Retroalimentao inadequada de desempenho 68. Falta de reforo positivo para o comportamento correto 69. Falta de incentivos de produo

FATORES DO TRABALHO
1. Relaes hierrquicas pouco claras ou conflituosas 2. Designao de responsabilidades pouca clara ou conflituosa 3. Delegao inadequada ou insuficiente 4. Dar polticas, procedimentos, prticas ou guias inadequadas 5. Dar objetivos, metas ou padres contraditrios 6. Programao ou planejamento de trabalho inadequado 7. Instrues, orientao e/ou treinamento insuficientes 8. Fornecer documentos de referncia, diretrizes e publicaes guias inadequados 9. Identificao e avaliao inadequada de exposies e perdas 10. Falta de conhecimento do trabalho de administerao/superviso 11. Contratao inadequada do trabalhador conforme suas qualificaes individuais e requerimentos de trabalho/tarefa 12. Medio e avaliao inadequada de desempenho 13. Retroalimentao inadequada ou incorreta com relao ao desempenho 34. Preveno inadequada 34.1. Avaliao de necessidades 34.2. Lubrificao e servios 34.3. Ajuste/montagem 34.4. Limpeza ou polimento 35. Reparo inadequado 35.1. Comunicao de necessidades 35.2. Programa de trabalho 35.3. Reviso de peas 35.4. Substituio de partes

14. Avaliao inadequada das exposies a perdas 15. Considerao inadequada dos fatores humanos/ergonmicos 16. Padres, especificaes e/ou critrios de projeto inadequados 17. Controle inadequado da construo 18. Avaliao inadequada das condies operacionais 19. Controles inadequados ou imprprios 20. Monitorao ou operao inicial inadequada 21. Avaliao inadequada da mudanas

36. Avaliao inadequada de necessidades e riscos 37. Consideraes inadequadas de fatores humanos/ergonmicos 38. Padres ou especificaes inadequados 39. Disponibilidade inadequada 40. Ajuste/reparo/manuteno inadequada 41. Reparo e recuperao inadequada 42. Eliminao e remoo inadequada de peas defeituosas

22. Especificaes inadequadas de requisies 23. Pesquisa inadequada dos materiais/equipamentos 24. Especificaes inadequadas aos vendedores 25. Modo ou via de transporte inadequado 26. Inspeo de recebimento inadequada 27. Comunicao inadeq. de dados de segurana e sade 28. Manuseio inadequado de materiais 29. Armazenamento inadequado de materiais 30. Transporte inadequado de materiais 31. Identificao inadequada de materiais perigosos 32. Disposio inadequada de desperdcios e dejetos 33. Seleo inadequada de contratados

43. Desenvolvimento inadequado de padres para: 43.1. Inventrio e avaliao das exposies e necessidades 43.2. Coord. com projetos de processos 43.3 Envolvimento do trabalhador 43.4. Procedimentos/prticas/regras 44. Comunicao inadequada de padres para: 44.1. Publicao 44.2. Distribuio 44.3. Traduo para lnguas apropriadas 44.4. Treinamento 44.5. Reforo mediante sinais, cdigos de cores e ajudas de trabalho 45. Manuteno inadequada de padres para: 45.1. Seguimento do fluxo de trabalho 45.2. Atualizao 45.3. Controle de uso de padres/procedimentos/regras 46.Monitorao inadequada de cumprimento