RIAI - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES F-HSEQ-001

Revisão: 00

Tipo: ( ) Acidente C/A ( ) Acidente S/A ( ) Acidente Trajeto ( ) Quase Acidente Data do Acidente:

Setor onde ocorreu o acidente: Horário do Acidente: Local:

Envolvidos: ( ) Eletra Energy ( ) Terceiros:_______________________________ Horas Trabalhadas:

Coordenação: Eduardo Gerência: Daniel Diretoria: Mateus

Nome do(s) Lesionado(s) ou envolvido(s) no Acidente / Incidente Matrícula Idade Função Tempo na função

DETALHAMENTO EM CASO DE ACIDENTE

( ) Lesão ou Doença ( ) Dano a propriedade ( ) Dano Ambiental ( ) Incidente

( ) Incapacitante ( ) Incêndios e/ou Explosões ( ) Ar ( ) Pessoal
( ) Não-incapacitante ( ) Infra-estrutura ( ) Água ( ) Propriedade
( ) Fatal ( ) Perda de Processo ( ) Solo ( ) Amdiental
( ) Enfermidade ocupacional ( ) Perda de Propriedade ( ) Outros ____________ ( ) Outros ______________
Natureza da lesão ou doença: Dano a propriedade Tipo Dias perdidos Parte do corpo atingida

Objeto que causou a lesão: Natureza do dano Natureza da perda Admissão

Objeto que causou o dano Objeto relacionado Testemunha:

Relato da Testemunha:

AVALIAÇÃO DE RISCO
Probabilidade de Recorrência Potencial de Gravidade Criticidade do Risco
( ) 1 Remota ( ) 2 Baixo ( ) 1 Desprezível ( ) levem.prejudicial ( ) 2 e 3 Desprezível ( ) 4 Trivial
( ) 5 aceitável ( ) 6 Moderado
( ) 3 médio ( ) 4 Alto ( ) 3 Prejudicial ( ) 4 Extre.Prejudicial ( ) 7 Subastâncial ( ) 8 Intolerável

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE PARTE DO CORPO ATINGIDA

ANÁLISE DAS CAUSAS - METODOLOGIA DOS PORQUÊS

Por que? Por que? Por que? Por que? Por que?

OBS: Ao término das análises dos porquês, as causas determinadas neste campo, deverão ser inseridas no diagrama Causa / Efeito, no verso do formulário.
 RIAI - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES F-SST-001
(verso) Revisão: 06

ANÁLISE DAS CAUDAS - ISHIKAWA

Processo Pessoas Equipamento Material

Evento

Saúde,
Medidas Meio Ambiente Infraestrutura
Segurança

CAUSAS

1ª 3ª
Processo:
2ª 4ª
1ª 3ª
Pessoas:
2ª 4ª
1ª 3ª
Equipamento:
2ª 4ª
1ª 3ª
Materiais:
2ª 4ª
1ª 3ª
Medidas:
2ª 4ª
1ª 3ª
Meio Ambiente:
2ª 4ª
1ª 3ª
Infraestrutura:
2ª 4ª
1ª 3ª
Saúde e segurança:
2ª 4ª

PLANO DE AÇÃO

CAUSA / MEDIDA O QUE QUEM COMO QUANDO

VERIFICAÇÃO DA IMPLEMENTAÇÃO DA AÇÃO

DOCUMENTOS A SEREM AVALIADOS NAS INVESTIGAÇÕES

APR Obs.:

POP da Área Obs.:

Última Observação de Tarefa da atividade Obs.:

ASO / Ficha de EPI Obs.:

Integração SMS Obs.:

Últimos treinamentos realizados Obs.:

Procedimentos relativos as atividades realizadas Obs.:

PT para atividades especiais Obs.:

Comunicado de Risco da área onde ocorreu o acidente Obs.:

Treinamentos de SMS para realização da atividade

Obs.:
(treinamentos legais e especificos para a função)
OBS: Caso alguns destes documentos (pertinentes) não estiverem adequados, deverão ser inseridos no plano de ação
 RIAI - RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES / INCIDENTES F-SST-001
(verso) Revisão: 06

RELATÓRIO FOTOGRÁFICO

VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA DAS AÇÕES PREVENTIVAS E CORRETIVAS

Nome do responsável: Data:

Necessidade de alterar algum procedimento operacional? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA
As ações implantadas foram abrangentes e eficazes? ( ) Sim ( ) Não ( ) NA

EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO

RELATÓRIO ELABORADO POR ASSINATURAS MATRICULA

Nome: Ass:

Nome: Ass:

Nome: Ass:

ASSINATURA: Nome: Ass:

SER ENVIADO PARA HAVERÁ REAPROVEITAMENTO DE MÃO DE OBRA - MEDICINA DO TRABALHO

( ) Presidente ( ) Coordenador

( ) Diretor ( ) SMS

( ) Gestor Corporativo ( ) CIPA

( ) Gerente ( ) Outros

( ) Lider ( ) Sindicato

ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS

Segurança do Trabalho Gerência da área

Supervisor Imediato Medicina do Trabalho

CIPA:

Assinatura do Acidentado