Relatório Nº: RL-SST-001 Rev.

:
Abrangência: FOLHA: 1 DE 5
Título: Relatório de Investigação e Acidentes e Incidentes IDENT: RL001
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Investigação de Acidentes e Incidentes 6/19/2023
0 COLETA DE DADOS GERAIS
7
1. Nome: M 2. Função: AUX. SERV. GERAIS
COLABORADOR

ES
3. Idade: 4. Matrícula:
ES 5. Tel.: 6. Data de nascimento:
7. Tempo de empresa: E 8. Superior imediato: 9. Admiss:
10. RG: 2 11. CPF: 12. PIS:
4
13. Endereço: DI Nº Bairro:
A
14. Tipo de Acidente: 15.
S Lesão: 16. Danos à propridade: 17.Data:
( ) Típico ( ) Não incapacitante ( ) Incêndio / explosão 18. Hora:
( ) De trajeto ( ) Temp. Incapacitante ( ) Infra estrutura 19. Dia da semana:
( ) Doença ( ) Incapacitante ( ) Perda de processo 20. Testemunha(s):
( ) Incidente ( ) Fatal ( ) Perda de produto
( ) Meio Ambiente ( ) Ocupacional ( ) Perda de área
21. Descrição do ocorrido:
O colaborador estava colocando umas ripas de madeira no cercado onde ficam os bodes, próximo ao campo, com o intuito
de impedir a fuga dos animais, juntado assim os arames da cerca. No momento em que ele estava colocando a primeira
peça de madeira no sentido vertical, de cima para baixo, não observou que havia um pedaço de tela "pinteiro" enferrujada
no local a qual entrou debaixo da unha do dedo médio da mão esquerda, como se fosse uma farpa de madeira. Não tendo
como fazer extração do corpo estranho aqui no local e por ser uma farpa de ferro, o colaborador foi levado ao hospital de
Cabedelo e posterior ao hospital de trauma que, através de uma pessoa conhecido do acidentado, foi feito o procedimento
de retirada do corpo estranho.

22. Parte do corpo atingida:

DADOS DO ACIDENTE

( ) Face ( ) Direito ( ) Direito Dedo 1 2

( ) Cravícula ( ) Mão
( ) Couro cabeludo ( ) Esquerdo ( ) Esquerdo 3 4 5
( ) Direito ( ) Direito ( ) Direito Dedo 1 2
( )Olho ( ) Braço ( ) Pé
( ) Esquerdo ( ) Esquerdo ( ) Esquerdo 3 4 5
( ) Nariz ( ) Direito ( ) Direito
( ) Perna ( ) Joelho
( ) Boca ( ) Esquerdo ( ) Esquerdo
( ) Direito ( ) Peito ( ) Direito
( ) Orelha ( )Tornozelo
( ) Esquerdo ( ) Barriga ( ) Esquerdo
 ( ) Pescoço ( ) Costas ( ) Lombar ( ) Pelve

Relatório Nº: RL-SST-001 Rev.: 001 / 2016

Abrangência: FOLHA: 2 DE 5
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Trajeto IDENT: RL003
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Acidentes de Trajeto
TAMBÉM PREENCHER EM CASO DE ACIDENTE DE TRAJETO
23. Local do acidente:
24. Ponto de referência:
25. Turno do acidente: 26. Data: 27. Hora:
28. 1-Testemunha: Contato:
2-Testemunha: Contato:
3-Testemunha: Contato:
4-Testemunha: Contato:
29. Trajeto (Rota)
DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

30. Veículos envolvido(s):

1. Mod. do veículo: Placa: Cor:
Dano aparente:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
2. Mod. do veículo: Placa: Cor:
Dano aparente:
VEÍCULOS

Nome Ocupante: Contato:

Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:
3. Mod. do veículo: Placa: Cor:
Dano aparente:
V

Nome Ocupante: Contato:

Nome Ocupante: Contato:
Nome Ocupante: Contato:

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Abrangência: FOLHA: 3 DE 5
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Trajeto IDENT: RL003
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Acidentes de Trajeto
COLETA DE DADOS GERAIS
31. Dano a patrimônio:
Tipo de imóvel: ( )Particular ( ) Público ( ) Rural ( ) Concessionária (Água / Energia)
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente
Contato proprietário: ( ) Ausente ( ) Presente

32. Conclusão:

33. Avaliação do local de trabalho

( ) Falha de Projeto ( ) Máq. ou equip. sem proteção
TÉCNICA

( ) Falha na instalação ( ) Máq. ou equip. c/ proteção defeituosa e/ou ineficiente

( ) Ferramenta defeituosa ( ) Máq. Ou equip. sem aterramento
( ) Outro:
34. Análise organizacional
( ) Ausência / Inadequação de Proced. de Trabalho ( ) Falta de sinalização
( ) Carência de informações / treinamento específico ( ) Falha Administrativa / Gestão
ORGANIZATIVA

( ) Alteração no método de trabalho ( ) Atividade não rotineira

( ) Comunicação deficiente ( ) Tentativa de ganho de tempo
( ) Método inseguro de trabalho ( ) Influência do EPI no acidente / lesão
FATORES

( ) Procedimento seguro de trabalho não aplicado ( ) Mét. Trab. Conhec. P/ superior imediato
( ) EPI indisponível ( ) Não participou treinam. Operacional
( ) Falta ou falha de manutenção ( ) Outro:
35. Análise comportamental
( ) Procedimento seguro de trabalho não seguido ( ) Interv. em máq. ou equip. em movimento
( ) Permanecer ou colocar-se em posição / local inseguro ( ) Falta de limpeza, ordem e/ou arrumação
CONPORTAMENTAL

( ) Tornar inoper. ou ineficiente dispos. de segurança ( ) O ato foi um engano / lapso involuntário
 CONPORTAMENTAL

( ) Usar ferramentas inadeq. ou em má condições ( ) Imprudência (falta de moderação)

(X ) Deixar de usas EPI ou usá-lo incorretamente ( ) Provocado por outro colaborador
( ) Operar máquina ou equipamento sem autorização ( ) Desconehcimento do risco específico
( ) Dirigir incorretamente ( ) Imperícia (inabilidade)
( ) Usar vestimenta imprópria ou objeto de adorno (X ) Negligência (descuido / desatenção)
( ) Outro:
Relatório Nº: RL-SST-001 Rev.: 001 / 2016
Abrangência: FOLHA: 4 DE 5
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Trajeto IDENT: RL003
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Acidentes de Trajeto
COLETA DE DADOS GERAIS
36. Colaborador acidentado
Há ação e condição padrão de trabalho estabelecido ? ( )Sim (X )Não
Estava revisada / atualizada ? ( )Sim (X )Não
É uma atividade normal / rotineira ? ( )Sim (X )Não
Houve tentativa de ganho de tempo ? ( )Sim (X )Não
O método utilizado já havia sido aplicado anteriormente ? ( )Sim (X )Não
A atividade necessitava do uso de E.P.I.'s específico ? (X )Sim ( )Não
ACIDENTADO

O colaborador usava o(s) E.P.I's necessário(s)? ( )Sim (X )Não

O E.P.I. influenciou o acidente / lesão ? ( )Sim (X )Não
O método de trabalho utilizado estava correto ? (X )Sim ( )Não
O método visava algum benefício para o depto./área ? ( )Sim (X )Não
O superior imediato conhecia o método de trabalho aplicado ? (X )Sim ( )Não
Identificado algum fator que possa ter reduzido aptidão do colaborador ? ( )Sim (X )Não
O colaborador fez treinamento básico em segurança? (integração) (X )Sim ( )Não
O colaborador fez treinamento sobre os perigos e riscos do seu posto de trabalho? (X )Sim ( )Não
Já ocorreu acidente similar / análogo ? (em termos de condição) ( )Sim (X )Não
CONCLUSÃO
37. Causa Principal (Raiz): ( ) Técnica ( ) Organizativa (X ) Comportamental
Descrição: O colaborador estava realizando a atividade sem a devida atenção, menosprezando os riscos envol-
vidos e não dando atenção às orientações do seu colega que o estava orientando sobre a forma correta e se-
gura. O colaborador demonstra estar insatisfeito com a empresa perante os seus pares mas, na frente da ges-
tão, demostra o contrário o que pode estar justificando todas as ocorrências ( essa e as outras duas) envol-
vendo o acidentado.

Minha sugestão é aplicar uma advertência por escrito por negligência perante a não observância das normas
de segurança, o não uso de EPI indicado e falta de atenção necessária para a execução das atividades.
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Abrangência: FOLHA: 5 DE 5
Título: Relatório de Investigação de Acidentes de Trajeto IDENT: RL003
Área: Segurança e Saúde do Trabalho - SST
Assunto: Acidentes de Trajeto
38. Disposições / medidas protetivas (Curto Prazo) Responsável Prazo
Prestar os primeiros socorros ao colaborador
ze Imediato
CURTO PRAZO

Orientar novamente o colaborador sobre as Normas de Segurança do Trabalho Assist. de

Juntamente com o gerente do CD-3 Segurança do Imediato
Trabalho

39. Disposições / medidas protetivas (Longo Prazo) Responsável Prazo

Proibir o colaborador de utilizar quaisquer equipamentos e/ou utensílios que pos
sam provocar cortes como facão, faca, enchada, foice, etc. Líder imediato A determinar
LONGO PRAZO

40. Ação(ões) corretiva(s) - Abrangência / Medidas de bloqueio Responsável Prazo

MEDIDAS DEFINITIVAS

41. Anexos
DOCUMENTOS

( ) Treinamento de integração; ( ) Treinmento específico

( ) Certificados profissionais ( ) ADM ( ) M. de Função
( ) ASO
( ) Roteiro de Trajeto ( ) Periódico ( ) Retorno
( ) B.O. ( ) Declaração de atendimento SAMU
DOCUMENT

( ) Outro: ( ) Outro:
42. PARTICIPANTEES DA INVESTIGAÇÃO
PARTICIPANTES

Colaborador Acidentado Responsável pela investigação Local

Técnico de Segurança Superior imediato do acidentado Data