2522 - APR - HANDLING - Carga, Descarga e Remoção de Equipamentos

ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO - APR
NOME DA EMPRESA / CONTRATADA: N. DA APR / ANO: REVISÃO: CONTROLE DE PÁGINAS

ASTJ MONTAGEM E MANUTENÇÃO INDUSTRIAL LTDA 25/22 0 DESCRITOS NO RODAPÉ
ÁREA (FÁBRICA): LOCAL / SESSÃO / LINHA:
CURITIBA – CHOCOLATE / BALAS E GOMAS EXTERNO
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE: HANDLING – Carga, Descarga e Remoção de Equipamentos com Uso de DATA DE INÍCIO: DATA DE TÉRMINO:
Munck 14 ton e Empilhadeira 7 ton 02 / 11 / 2022 01 / 12 / 2022
RECOMENDAÇÕES GERAIS DE SSMA - MONDELEZ

 Todos os colaboradores relacionados para execução das atividades descritas nesta APR devem ser instruídos sobre o que nela está proposto, registando a ciência pela assinatura no
termo de responsabilidade;
 As Recomendações de Segurança, oriundas de atendimento aos Standard’s Globais da Mondelez e demais particulares específicas de cada área, deverão estar descritas nesta
APR, obrigatoriamente. (Ex.: Trabalhos em locais isolados, trabalhos em áreas restristas, aplicação de LOTO...);
 Esta APR (ou cópia) deverá ser mantida na frente de trabalho de forma íntegra junto com as demais permissões necessárias para realização da atividade;
 Durante as atividades, todos os colaboradores devem manter a limpeza e organização da área atendendo os padrões de 5S;
 Constitui ato faltoso a recusa injustificada do colaborador ao cumprimento do disposto nesta APR e das normas Internas da Mdlz;
 Os equipamentos de emergência e rota de fuga devem estar sempre desobstruídos. Caso haja necessidade de bloqueio temporário, os bombeiros deverão ser acionados, a rota
alternativa criada e mencionada nesta APR, a área de trabalho deve ser sinalizada indicando o equipamento de emergência mais próximo e a rota de fuga alternativa.
TODO E QUALQUER ACIDENTE DEVERÁ SER COMUNICADO DE FORMA IMEDIATA E O PROCEDIMENTO EM CASO DE EMERGÊNCIA, DEVERÁ SER SEGUIDO CONFORME
ABAIXO:
 Comunique um brigadista / sala da controle/ bombeiro mais próximo;
 Acione alarme de emergência através da botoeira;
 Ligue no ramal de emergência 3312-8383 / 3312-8888.
MATRIZ DE
Probabilidade
CLASSIFICAÇÃO DE
RISCOS SXP
1(B) 2(M) 3(A)

A elaboração da Análise
Preliminar de Riscos deverá 1 (B) 1 2 3
seguir as diretrizes de
Gerenciamento de Riscos
Severidade
mencionadas nos quadros ao 2 (M) 2 4 6

lado.
3 (A) 3 6 9
ETAPAS DA ATIVIDADE PERIGO/RISCOS DANO P S GR MEDIDAS DE CONTROLE

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO
NOME COMPLETO LEGÍVEL: ASSINATURA:
FREDERICO ZETTEL
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1 – Treinamento da Equipe quanto às - Falta de instrução ou 1 1 1 1.1.1 – Realizar DDS.

atividades. conhecimento da N/A 1.1.2 - Antes de iniciar toda e qualquer atividade divulgar conteúdo da
tarefa. APR e instruir toda a equipe para a execução das atividades.
1.1.3 – Somente pessoas capacitadas e treinadas deverão participar
dos trabalhos.
2 - Deslocamento em área externa Trânsito de veículos Luxação; 2 2 4 Trânsito em ruas:
(Medidas de controle especificas para a área) motorizados e Entorse; 2.2.1 - Transitar sempre próximo ao meio fio, em sentido contrário ao
equipamentos Fraturas; veículo e em fila única.
Batida Contra; 2.2.2 - Não obstruir o campo de visão com a carga
2.2.3 - Usar: colete refletivo ou uniformes com faixas refletivas visíveis
2.2.4 - Não acessar a área de logística (área de manobras) caso
extremamente necessário realiza-lo utilizando veículo motorizado
estacionando na vaga de carga/descarga.
2.2.5 - Para transporte de materiais, equipamentos em carrinhos
sempre deve ser realizado por 02 colaboradores, com a carga
amarrada sem atrapalhar a visibilidade, margeando o meio fio no
sentido contrário ao fluxo de veículos, nunca pelo pátio de manobras
de caminhões.
2.2.6 - O colaborador que acompanhar, permanece atras, na função
de olheiro, cobrindo a retaguarda do condutor.
2.2.7 - O material que for deslocado para a atividade, manualmente
com o carrinho, não pode ultrapassar 80kg.
2.2.8 - Respeitar as faixas de segurança e aos caminhos seguros
destinados ao trânsito de pessoas;
2.2.9 - Ao deslocar-se pela área, atentar-se para a movimentação de
veículos automotores, assegurar-se de VER e ser VISTO.
Transito em pátio de manobras:
2.2.10 - Não pode ser acessado por pedestres ou carrinhos manuais.
Quando necessário fazê-lo alinhar com a logística e aguardar liberação
até definição dos meios seguros necessários, ou realizar o acesso

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através de veículo motorizado.

3 - Mobilização e desmobilização de pessoas, - Movimentação de 1 3 3 3.3.1 – Ao deslocar-se para o local da atividade pelo interior da
equipamentos e acessórios para frente de Equipamentos e - Entorses fábrica, manter total atenção quanto ao transito de veículos, ao
trabalho. Máquinas atravessar uma via, observar se o condutor percebeu a sua intenção
- Terreno Irregular - Fraturas de travessia, jamais atravessar na frente de qualquer veículo em
- Contato com movimento. Sempre atravessar na faixa. Não fazer uso do celular ao
superfície cortante ou - Cortes / Ferimentos deslocar-se.
perfurante 3.3.2 – Ao passar pelo canteiro/local de obras manter atenção voltada
- Brincadeiras em para o caminho seguro, atentar-se para buracos no chão, piso
ambiente de trabalho. escorregadio e obstáculos.
Ingestão de bebidas 3.3.3 – Não levantar objetos com mais de 20kg, ou empurrar e
alcoólicas e uso de manusear objetos além da sua capacidade física; solicitar ajuda de
drogas. outros colaboradores.
- Batida Contra 3.3.4 – Fazer uso obrigatório de EPI´s (óculos e capacete de segurança
com jugular, protetor auricular, botina com biqueira de aço ou
composite e luvas com proteção anticorte nivel 3 ou superior) durante
as atividades.
3.3.5 – Manter afastado de bordas pontiagudas ou cortantes,
comunicar imediatamente a supervisão uma situação de risco.
3.3.6 – Em caso de chuva e/ou raios parar imediatamente a atividade
e procurar abrigo. Estruturas metálicas devem estar devidamente
aterradas para a execução das atividades.
3.3.7 – Evitar brincadeira, respeitar o colega de trabalho. Não fazer
uso de drogas e ingestão de bebidas alcoólicas antes de ir ao trabalho.
3.3.8 – Respeitar o limite de velocidade de 10 km dentro da Mondelez.
3.3.9 – Durante os deslocamentos, a lança do munck deverá
permanecer recolhida sobre o berço.
3.3.10 - Antes de iniciar as atividades, garantir que toda a
documentação necessária, tais como: PTG, Check-list, DDS, estão
preenchidos e liberados.

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3.3.11 - A amarração das cargas sobre caminhões em transito dentro

da Mondelez deverão atender a Resolução N° 552 do CONTRAN em
anexo, que fixa os requisitos minimos de segurança para amarrações
das cargas transportadas em veículos de carga.
4 - Isolamento e sinalização das áreas de - Posicionamento em 1 3 3 4.4.1 –. Avaliar piso, local com presença constante de água no chão.
trabalho. local inadequado. - Entorses 4.4.2 – Realizar inspeção prévia do local. Realizar reunião de
- Presença de cabos entendimento entre as equipes envolvidas.
soterrados. - Fraturas 4.4.3 –. Isolar área em um raio seguro de operação e uma faixa da via
– Presença de galerias 4.4.4 –Toda área de operação deve estar isolada com pedestais,
de águas. correntes, cones e outros que impeçam a passagem de pessoas e criar
- Terreno Irregular rota alternativa para pedestres.
5 - Preparação dos equipamentos para início - Contato com - Entorses 1 3 3 5.5.1 – Mantenha os membros fora da área de prensamento. Não
dos trabalhos: Munck, Paleteiras, Macacos e superfície cortante ou posicionar os membros em equipamentos em movimento. Não
Tartarugas. perfurante - Fraturas permanecer sob cargas suspensas nem em locais com trabalhos
- Posição Inadequada acima.
- Defeito nos - Prensamento ou 5.5.2 – Fazer uso de luvas anti corte nivel 3 ou superior. Colocar nos
equipamentos Esmagamento materiais pontiagudos proteções, não utilizar ferramentas com
- Batida Contra rebarbas.
5.5.3 – Manter coluna reta e aplicar esforços nos membros inferiores.
Ao agachar para levantar um peso, dobrar os joelhos e utilizar as
pernas como alavanca. Fazer exercícios de alongamento.
5.5.4 – Antes de iniciar as atividades os profissionais devem fazer
inspeção visual e preencher o check-list dos equipamentos e
acessórios obrigatórios. Caso haja algum defeito o equipamento não
deve ser utilizado e acionar a manutenção ou chefia imediata. Ao
acionar o responsável pelo equipamento para sanar a situação junto
ao mecânico de manutenção.
5.5.5 - Somente operador capacitado em NR-11 poderá operar o
Munck.
5.5.6 – Obrigatório manutenção preventiva mensal.

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6 - Colocação / retirada das bases das patolas - Exposição de 1 3 3 6.6.1 – Não expor mãos e dedos a ponto de prensagem, utilizar
membros / mãos e - Entorses corretamente luvas de proteção.
dedos a pontos de - Fraturas 6.6.2 – Manter a postura correta, solicitar ajuda no manuseio de peças
prensagem. - Cortes ao levantar peso acima de sua capacidade (maximo 20kg).
- Manusear peso acima - Dores Lombares 6.6.3 – Sempre que for manusear dormentes para patolamento, pedir
da capacidade física. ajuda para evitar sobre peso.
6.6.4 – Obrigatório uso da base metálica ou dormentes no
patolamento.
7 - Patolamento e despatolamento de Munck - Exposição de - Prensamento ou 1 3 3 7.7.1 – Realizar check list do equipamento antes do inicio da atividade
membros / mãos e Esmagamento e evidenciar diariamente, caso constatado alguma anomalia, não
dedos a pontos de - Fraturas utilizar;
prensagem. - Cortes 7.7.2 – Manter a área limpa e organizada; Prestar a máxima atenção
- Falha mecânica; - Contaminação do Solo durante o patolamento; e evitar possíveis obstáculos. Verificar o peso
Vazamento; da carga a ser içada, resistência do solo, e a colocação de dormentes
- Intempéries ou sapatas sob as patolas e em terreno firme e nivelado; Não patolar
em bordas de escavação, canaletas, e utilizar calços com diâmetros
maiores que a patola;
7.7.3 – Mantenha os membros fora da área de prensamento. Proibido
posicionar os membros em equipamentos em movimento.
7.7.4 – Caso haja vazamento no mesmo não deverá continuar a
operação; Acionar o responsável pelo equipamento para sanar a
situação junto ao mecânico de manutenção.
7.7.5 - É obrigatório o patolamento do equipamento com as patolas
totalmente estendidas.
7.7.6 - Em caso de vazamento durante a operação, o operador deverá
iniciar a mitigação imediatamente.
munck.
7.7.8 – Obrigatório manutenção preventiva mensal.
7.7.9 – É proibido fazer içamento com chuva.

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8 - Amarração da Carga para Movimentação – Rompimento de - Entorses 2 3 6 8.8.1 – As cintas devem ser dimensionadas pela capacidade da carga.
com Caminhão Munck cintas, cabos, manilhas - Batida Contra 8.8.2 – As cintas tem etiqueta demonstrando sua capacidade de carga
e proximidade de - Fraturas em diversas situações de amarração.
algum ponto fixo ou - Cortes 8.8.3 – Nunca deve-se utilizar as cintas em cantos “vivos” ou arestas
móvel. cortantes.
8.8.4 – Sempre que houver arestas cortantes, utilizar de protetor que
- Trabalho em altura pode ser metálico ou de borracha.
- Piso irregular 8.8.5 - Inspecionar o ângulo de operação e verificar a existência de
- Falha do algum ponto fixo ou móvel que possa interferir na atividade, caso isso
Equipamento" aconteça, paralizar a atividade e solicitar o apoio da chefia imediata
para que possa ser estudada outra forma, local e posição para realizar
a atividade.
8.8.6 – Em atividades em que o ponto de ancoragem das manilhas for
acima de 2m é obrigatório o uso de cinto de segurança tipo
paraquedista, atentar para o ponto de ancoragem do cinto, sempre
evitar ficar sobre a peça que será içada, fazer uso de escadas
plataforma ou PEMT.
9 - Uso de PEMT para amarração - Trabalho em altura - Entorses 2 3 6 9.9.1 Os envolvidos devem possuir todos os treinamentos e
- Piso irregular - Fraturas autorizações pertinentes ao equipamento que irá utilizar (CURSO DE
- Falha do - Cortes NR 35, CURSO DE PEMT, ASO com psico social)
Equipamento 9.9.2 Realizar check list de cada equipamento e cinto de segurança e
evidenciar diariamente, caso necessário substituir;
9.9.3 Proibido trabalhar sobreposto;
9.9.4 Proibido sair ou projetar corpo para fora da estação de trabalho;
9.9.5 Proibido o uso de pranchas, escadas e outros dispositivos que
visem atingir maior altura ou distância;
9.9.6 Respeitar o limite de excesso de carga/peso do equipamento;
9.9.7 Para realizar trabalhos com cinto de segurança e talabarte, os
mesmos deverão ser inspecionados e conter lacre fornecidos pelos
bombeiros (SMPS).

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9.9.8 Utilizar dispositivo para eliminar o risco de queda de materiais e

ferramentas;
9.9.9 O piso para uso de plataforma deverá estar nivelado por
questões de trava e segurança;
9.9.10 O operador deverá usar o cinto de segurança duplo talabarte
atracado nos olhais ou no travessão intermediário do guarda corpo
durante toda a atividade;
9.9.11 Terceiros devem manter distância mínima de 1 metro da PEMT;
9.9.12 Nunca colocar mãos e dedos entre as articulações da PEMT,
evitando esmagamento;
9.9.13 A PEMT devera possuir aterramento;
9.9.14 Colocar a trava da articulação para realizar a limpeza;
9.9.15 Quando fora de serviço, a plataforma deverá permanecer
desligada, recolhida na base, sinalizada, isolada e sem a chave de
contato;
9.9.16 Durante o deslocamento com a plataforma, deverá haver
acompanhamento por batedor para auxilio na sinalização;
9.9.17 Para deslocamento da plataforma somente com o cesto
recolhido sobre a base;
9.9.18 Atentar se ao posicionamento da mesma afim de evitar que o
acesso aos comandos sejam bloqueados.
10 - Carga, descarga e verticalização de – Rompimento de - Entorses 2 3 6 10.10.1- O operador deve ser auxiliado na operação de içamento por
materiais e equipamentos com o uso de cintas, cabos, manilhas - Fraturas um auxiliar de içamento – rigger ( treinado ) , que tem como função
caminhão munck e proximidade de - Cortes fazer a sinalização,( através de sinais ou via rádio ) para que o
algum ponto fixo ou - Dores Lombares içamento ocorra conforme planejado e de forma segura.
móvel. 10.10.2 - Durante a operação de içamento, o operador deverá ficar
- Trabalho em altura fora da área de giro da lança, nunca passando a lança sobre si,
- Piso irregular devendo alternar o lado da operação, se necessário.
- Falha do 10.10.3 – A carga deverá ser içada devagar e nivelada a fim de evitar
Equipamento balanços bruscos, Não passar sob a carga. Não exceder o limite de

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- Intempéries carga do equipamento ( conforme tabela de carga do mesmo ),

- Iluminação 10.10.4 - Certificar-se que a área está devidamente isolada e
Inadequada sinalizada e se não há presença de veículos ou pessoas não
– Vazamento de óleo, autorizadas na área de operação.
defeito mecânico, 10.10.5 - Atentar durante a atividade de içamento, evitar que as
rompimento de pessoas fiquem sob a peça içada ou que não estejam bem apoiadas.
mangueiras 10.10.6 - Deverá ser utilizado corda guia durante o içamento para
hidráulicas. controle da movimentação da carga.
10.10.7 – É proibido fazer içamento com chuva.
10.10.8 – Garantir a iluminação artificial adequada para a frente de
serviço, se necessária.
10.10.9 – Realizar manutenção preventiva no equipamento, não
opera-lo quando for detectado alguma anomalia no equipamento.
10.10.10 - Caso seja necessário o acesso do trabalhador sobre a
carroceria do caminhão, e não exista qualquer anteparo que dê
segurança ao mesmo (guarda-corpo, parede, plataforma), é
necessário certificação em NR-35 e a utilização de linha de vida com
trava quedas retrátil.
Munck.
10.10.12 – Atividades com peso máximo, inferior e 5 ton.
10.10.13 - Quando a movimentação da carga acontecer com o uso do
Pega Pallet, a carga deverá sempre estar nivelada durante o içamento.
11 – Movimentação de Materiais e – Piso Irregular / - Entorses 1 3 3 11.11.1 - Desobstrua todo o trajeto para área de trabalho;
Equipamentos com uso de paleteira e sujeiras ou peças - Fraturas 11.11.2 – Manter muita atenção com pés e mãos no momento da
tartarugas. caídas. - Cortes atividade, procurar mantê-los distantes de pontos que possa haver
- Bordas cortantes e prensamento.
pontos de 11.11.3 – Sempre procurar manter postura adequada.
prensamento nos 11.11.4 - Realizar check list dos equipamento diariamente, caso
equipamentos. necessário substituir;

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– Posição inadequada
12 - Carga e descarga de materiais - Excesso de Carga - Fraturas 2 3 6 12.12.1 – Verificar antes de movimentar a carga o seu peso. Não
equipamentos com o uso de empilhadeira. – Intempéries, - Cortes passar sob a carga. Não exceder o limite de carga do equipamento,
descarga atmosférica 12.12.2 - Em caso de chuva, ventos fortes, descarga atmosférica as
- Paralização da atividades externas deverão ser paralisadas.
movimentação por 12.12.3 – Antes de iniciar manobra verificar se não tem obstáculos,
obstrução do trajeto a pessoas próximas, veículos próximos ao equipamento. Atentar
ser percorrido. durante a atividade de movimentação, para que as peças estejam bem
– Trabalho noturno; apoiadas. Não expor mãos e dedos a ponto de prensagem, utilizar
Falta de iluminação corretamente luvas de proteção.
- Falha ou mal 12.12.4- Realizar check list do equipamento antes do início da
funcionamento de atividade, e não usar caso apresente alguma anomalia;
equipamento. 12.12.5 – Durante a movimentação as pessoas deverão manter-se
– Vazamento de óleo, afastadas. É indispensável a presença de batedor acompanhando a
defeito mecânico, movimentação.
rompimento de 12.12.6 – Garantir a iluminação artificial adequada para a frente de
mangueiras serviço, se necessária.
hidráulicas. 12.12.7 – Realizar manutenção preventiva no equipamento, não
opera-lo quando for detectado alguma anomalia no equipamento.
12.12.8 – Somente pessoas capacitadas em NR-11 deverão operar a
empilhadeira.
12.12.9 - Em caso de vazamento o operador deverá iniciar a mitigação
imediatamente.
12.12.10 - Caso a carga não apresente boa estabilidade sobre o garfo,
a mesma deverá ser amarrada contra a torre.
13 - Limpeza e organização - Contato com - Entorses 2 3 6 13.13.1 – Antes de terminar suas atividades deixar toda área limpa e
superfície cortante ou - Cortes organizada. E separar o lixo conforme sua classificação.
perfurante - Dores Lombares 13.13.2 – Atentar para o momento de recolher o lixo, atentar para
– Posição inadequada madeiras que contenham pregos, ou partes pontiagudas.
13.13.3 – Não levantar, empurrar ou manusear objetos além da sua

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capacidade física; solicitar ajuda de outros colaboradores.

13.13.4 – Fazer a destinação dos resíduos junto as caçambas
apropriadas do CTR.
TERMO DE COMPROMISSO
Declaro para os devidos fins direitos, que estou ciente dos procedimentos e normas de segurança contidas nesta APR - Análise Preliminar de Riscos e que colocarei em prática nas execuções
dos serviços, para assim salvaguardar minha saúde e integridade física, bem como também das pessoas que comigo estejam trabalhando.
NOME COMPLETO (Digitalizado em Ordem Alfabética) FUNÇÃO ASSINATURA

Adib Sada Engenheiro Mecânico
Carlos Roberto Pereira Alves Operador de Munck
FREDERICO ZETTEL
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Daniel Tezza Operador de Munck

Frederico Zettel Supervisor
Jece Alves Rodrigues Operador de Munck
Nelaton Souza Alves Montador
Sebastião de Oliveira Soares Encarregado
CAMPO DE LIBERAÇÃO
RESP. CONTRATANTE RESP. CONTRATANTE RESP. PELA EXECUÇÃO RESPONSÁVEL DA ÁREA SEGURANÇA DO TRABALHO
(Gestor Mdlz) (Fiscal de Obra – quando aplicável) (Mdlz ou Parceiro) (Liderança Mdlz) (MDLZ ou Autorizado SMPS)
NOME: NOME: NOME: NOME: NOME:
DATA: ASSINATURA: DATA: ASSINATURA: DATA: ASSINATURA: DATA: ASSINATURA: DATA: ASSINATURA:
____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/____ ____/____/_____ ____/____/_____

REVALIDAÇÃO DA APR (Permitida por mais 30 dias, caso a atividade não tenha sido concluída.)
RESPONSÁVEL DA ÁREA NOME: ASSINATURA: DATA: _____/_____/______

SEGURANÇA DO TRABALHO (MDLZ ou Autorizado SMPS)
NOME: ASSINATURA: DATA: _____/_____/______

FREDERICO ZETTEL
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ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO - APR

NOME DA EMPRESA / CONTRATADA: N. DA APR / ANO: REVISÃO: CONTROLE DE PÁGINAS

RECOMENDAÇÕES GERAIS DE SSMA - MONDELEZ

1(B) 2(M) 3(A)

mencionadas nos quadros ao 2 (M) 2 4 6

ETAPAS DA ATIVIDADE PERIGO/RISCOS DANO P S GR MEDIDAS DE CONTROLE

1 – Treinamento da Equipe quanto às - Falta de instrução ou 1 1 1 1.1.1 – Realizar DDS.

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

através de veículo motorizado.

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

3.3.11 - A amarração das cargas sobre caminhões em transito dentro

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

9.9.8 Utilizar dispositivo para eliminar o risco de queda de materiais e

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

- Intempéries carga do equipamento ( conforme tabela de carga do mesmo ),

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

capacidade física; solicitar ajuda de outros colaboradores.

NOME COMPLETO (Digitalizado em Ordem Alfabética) FUNÇÃO ASSINATURA

Daniel Tezza Operador de Munck

____/____/_____ ____/____/_____ ____/____/____ ____/____/_____ ____/____/_____

RESPONSÁVEL DA ÁREA NOME: ASSINATURA: DATA: _____/_____/______

RESPONSÁVEL PELA ELABORAÇÃO DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO

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RESPONSÁVEL DA ÁREA NOME: ASSINATURA: DATA: ___/_/____