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PRODUTO(s) CONTRATADO(s):
IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
PORTE DA EMPRESA
Quan. Func.: 11
Micro até 50 func no local X
Pequena de 51 à 200 func no local
Média de 201/500 func no local
Grande acima de 501 no local
Nome Responsável/Acompanhante:
Eu Engº xxxxxxxxxxxxx estou de acordo com os dados de campo levantados.
x Alvenaria Artificial
PÉ DIREITO
Outros Natural (m):
FECHAMENTO:
Especificar:
ILUMINAÇÃO:
(Altura do chão
3m
Artificial e até o teto)
x natural
OBSERVAÇOES
OBSERVAÇOES
7
QUESTIONÁRIO DE SEGURANÇA
ITEM QUESTÕES / NORMAS SIM NÃO N/A SEÇÕES / QUESITOS COM EVIDÊNCIA E-SOCIAL SUGESTÕES FOTO
Possui risco de Atmosferas Explosivas?
Existem funcionários que utilizam Head set? Identificar quais são os cargos
10
NR - 01 Disposições Gerais Possui Ordem de Serviço de Segurança Verificar riscos envolvendo acidentes nas
quadro Próprio e Terceiro e Identificação Ordem de Serviços emitidas para os
de Perigo com Classificação de Risco? funcionários
12
13
14
17
NR - 10 Trabalhos com eletricidade Possui Eletricista de Manutenção Próprio Identificar quais são os cargos ou
ou Terceiro do condominio e outras áreas? funcionários habilitados
Possui certificados os funcionários que
exercem a função?
Possui evidencia de autorização serviços
no local com PT (permissão de trabalho)
assinada por responsável de área?
20 Possui diagramas Unifilares nos quadros
de Energia?
Existe DR (Disjuntor Residual) para áreas
molhadas?
NR - 11Transporte e Movimentação Existe trabalho com empilhadeira ou ponte Identificar quais são os cargos ou
rolante? funcionários habilitados para operar tais
Existe trabalho com veículos automotores equipamentos
(Carro ou Moto)?
Possui certificados os funcionários que
exercem a função?
21
QUESTIONÁRIO DE SEGURANÇA
ITEM QUESTÕES / NORMAS SIM NÃO N/A SEÇÕES / QUESITOS COM EVIDÊNCIA E-SOCIAL SUGESTÕES FOTO
NR - 12 Máquinas e Equipamentos Possui proteções em partes móveis de
máquinas
Possui certificados os funcionários que
exercem a função?
22
NR - 15 Atividades e Operações Insalubres Possui medições Ambientais com Ao final da inspeção pontuar, neste check
Dosimetria, Termometro de Globo e Aero list, as medições necessárias para cada
dispersóides? ambiente analisado. Caso a empresa
25 Foi verificado a necessidade de incluir possua medições, elas devem ser
novas medições Ambientais conforme o disponibilizadas.
risco?
27
28
29
33
NR - 33 Espaço Confinado Existe locais Classificados? e pessoal Identificar quais são os cargos ou
Qualificado? funcionários habilitados
Possui certificados os funcionários que
34 exercem a função?
QUESTIONÁRIO DE SEGURANÇA
ITEM QUESTÕES / NORMAS SIM NÃO N/A SEÇÕES / QUESITOS COM EVIDÊNCIA E-SOCIAL SUGESTÕES FOTO
NR - 35 Trabalhos em Altura Existe trabalho em altura? Identificar quais são os cargos ou
Possui certificados os funcionários que funcionários habilitados
exercem a função?
35
Esta planilha Administração deve solicitar antes da visita
LISTA DE EPI FORNECIDO
N° Tipo de EPI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
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16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
da visita
NOME SETOR
RISCOS
RUIDO ACIMA DE NORMA
SEÇÃO CARGO
80dB(A) UTILIZADA
NOME SETOR
RISCOS
NOME SETOR
TRABALHO EM ILUMINAÇÃO
SEÇÃO CARGO
ALTURA INADEQUADA
INCÊNDIO E MÁQUINAS E
CHOQUE CHOQUE ARRANJO FÍSICO
EXPLOSÃO EQUIPAMENTOS
ELÉTRICO MECÂNICO INADEQUADO
(PROBABILIDADE) SEM PROTEÇÃO
05.01.008 05.01.009 05.01.010 05.01.011 05.01.012
MÁQUINAS E
FERRAMENTAS
EQUIPAMENTOS ARMAZENAMENTO ANIMAIS
INADEQUADAS SOTERRAMENTO
COM PROTEÇÃO INADEQUADO PEÇONHENTOS
OU DEFEITUOSAS
INADEQUADA
05.01.013 05.01.014 05.01.015 05.01.016
ANIMAIS ANIMAIS
DOMÉSTICOS/RISCO A SELVAGENS/RISCO A CORTES E
QUEIMADURAS
ACIDENTES DE ACIDENTES DE PERFURAÇÕES
ATAQUE ATAQUE
05.01.017 05.01.999
ACIDENTES DE
OUTROS
TRÂNSITO
As colunas de (A à D) devem ser preenchida pela Administração antes da Engº ou Técnico
LTCAT CONDIÇÕES AMBIENTAIS
NOME SETOR
06.01.001 06.01.002
MINERAÇÃO SUBTERRÂNEA
DECISÃO CUJAS ATIVIDADES SEJAM
ACORDO-CONVENÇÃO LIBERALIDADE OUTROS
JUDICIAL EXERCIDAS AFASTADAS DAS
FRENTES DE PRODUÇÃO
08.01.002 08.01.999 09.01.001
TRABALHOS EM
ATIVIDADES
PERMANENTES EM
SUBSOLO DE AUSÊNCIA DE
OUTROS
MINERAÇÕES RISCO
SUBTERRÂNEAS EM
FRENTE DE
PRODUÇÃO
Esta planilha deve ser preenchida pelo Engº ou Técnico na obra
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO 5
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
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SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?
MOBILIÁRIO: MESA, CADEIRAS, APOIOS PARA MONITOR, ARMÁRIOS E GAVEVETIEROS FOTO DO SETOR INTEIRO
SETOR: Nº MEDIÇÃO
CARGO:
ITEM FALTA
DESCRITIVO SIM NÃO NA FOTOS
POSIC
1 Altura da superfície está entre 680 e 765 mm?
2 Altura sob a mesa está livre para movimentação dos
joelhos ?
3 Largura está livre para movimentação das pernas?