RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO

Tipo: ( ) Acidente ( X ) Acidente Típico ( ) Acidente de Trajeto ( ) Incidente

( ) NPMG ( ) NPRJ ( ) NPSP ( ) CORPORATIVO Gerência:

Local: KM: Ext Data:

Envolvidos: ( ) CONSTTRUTORA NHAMBIQUARAS

Linha:

IDENTIFICAÇÃO EM CASO DE ACIDENTE:

( ) Lesão ou Doença ( ) Dano a propriedade
( ) Incapacitante ( ) Incêndios e/ou Explosões
( ) Não-incapacitante ( ) Infra-estrutura
( ) Fatal ( ) Perda de Processo
( ) Enfermidade ocupacional ( ) Perda de Propriedade
Nome do Lesionado ou envolvido no Acidente Dano a propriedade

Função Tempo na função Natureza do dano

Natureza da lesão ou doença Custo Potencial

Objeto que causou a lesão Dias perdidos Objeto que causou o dano

Parte do corpo atingida Custo estimado Custo Real

AVALIAÇÃO DE RISCO:

Probabilidade de Recorrência: Potencial de Gravidade:

( ) 1 Baixo ( ) 2 Médio ( ) 3 Alto ( ) 1 Baixo ( ) 2 Médio ( ) 3 Alto

DESCRIÇÃO DO EVENTO:

ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS (AÇÕES OU CONDIÇÕES FORA DO PAD

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 ANÁLISE DAS CAUSAS BÁSICAS ( FATORES PESSOAIS OU DE TRABALHO FORA D

RELATÓRIO ELABORADO POR: RESPONSÁVEL(EIS)

DATA: ______/_______/________ Nome:_________________ Ass. _________________
Nome:_________________ Ass. _________________
Nome:_________________ Ass. _________________
ASSINATURA: Nome:_________________ Ass. _________________

PG-MSS-0001 – Comunicação, investigação e Análise de Acidentes/Incidentes.

 Data do Relatório: 2/6/2019

____:____
Hora

( ) TERCEIROS ________________________

E:
( ) Dano Ambiental
( ) Ar
( ) Água
( ) Solo
( ) Outros ________________
Tipo

Natureza da perda

Custo Potencial

Objeto relacionado

Custo real

Criticidade do Risco:
( ) 2Trivial ( )3 Tolerável
3 Alto ( ) 4Moderado ( )5 Substancial
( ) 6Intolerável

S FORA DO PADRÃO)

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ABALHO FORA DO PADRÃO)

RELATÓRIO A SER ENVIADO PARA:

( ) Presidente ( ) Supervisor
( ) Diretor ( ) MASST
( ) Superintende( ) CIPA
( ) Gerente ( )

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 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO

VERIFICAÇÃO DAS CAUSAS

Ação(ões) fora de Padrão: Condição(ões) fora de Padrão:
1 Operação de equipamentos sem autorização 1 Guaritas e barreiras inadequadas
2 Falha de aviso 2 Equipamento de proteção inadequado
3 Falha de Suporte 3 Ferramenta, equipamento ou material
4 Operação em velocidade imprópria 4 Ação congestionada ou restrita
5 Tornando inoperáveis os dispositivos de segurança 5 Sistema de advertência inadequado
6 Remoção dos dispositivos de segurança 6 Risco de incêndio e explosão
7 Uso de equipamento defeituoso 7 Falta de limpeza, desordem
Condições ambientais de risco: gases
8 Uso impróprio de equipamento 8
fumaça, vapores
9 Falha em usar o equipamento de proteção pessoal 9 Exposição a ruídos
###Carregamento impróprio 10 Exposição a radiação
###Alocação imprópria 11 Exposição a alta ou baixa temperatur
###Elevação imprópria 12 Iluminação inadequada ou excessiva
###Posição imprópria para a tarefa 13 Ventilação inadequada
###Reparo de equipamento em operação 14 Falta de procedimento na ralização da
###Distração
###Sob a influência de álcool e/ou droga

CODIFICAÇÃO DE CAUSAS BÁSICAS CONTATO

Fatores Pessoais
1 Capacidade inadequada
2 Falta de Conhecimento
3 Falta de Capacidade
4 Estresse físico
5 Motivação imprória
6 Imprudência
7 Outros ________________
Fatores de Trabalho Tipo
1 Liderança/supervisão inadequada 1 Golpeado contra
2 Engenharia inadequada 2 Golpeado por
3 Aquisições inadequadas 3 Pego em
4 Manutenção inadequada 4 Pego sobre
5 Ferramenta/equipamento inadequado 5 Pego entre
6 Padrões de trabalho inadequados 6 Resvalou
7 Uso e desgaste 7 Queda do mesmo nível
8 Abuso ou mau uso 8 Queda em outro nível
9 Sobre esforço

ADMINISTRAÇÃO DE CONTROLE
ELEMENTOS DO PROGRAMA IE PI CI ELEMENTOS DO PROGRAMA
1 Liderança e Administração 14 Engenharia e Administração de Mudança
2 Treinamento da Liderança 15 Comunicações Pessoais
3 Inspeções Planejadas e Manutenção 16 Comunicações em Grupos
4 Análise de Procedimentos de Tarefas 17 Promoção Geral
5 Investigação de Acidentes/Incidentes 18 Contratação e Colocação
6 Observação de Tarefas 19 Administração de Materiais e Serviços
7 Preparação para emergências 20 Relações com Partes Interessadas
8 Regras e Permissões de Trabalho 21 Identificação da Questão Ambiental
9 Análise de Acidentes/Incidentes 22 Plano de Ação Ambiental
### Treinamento de Conhecimento e Habilidades 23 Desempenho Ambiental, Monitoramento
### Equipamento de Proteção Individual 24 Permissão para Agências
### Controle de Saúde e Higiene Ocupacional 25 Controle Ergonômico
### Avaliação do Sistema 26 Operação Ferroviária
Legenda: IE = Implementação do Elemento do programa; PI = Padrão Inadequado; CI= Cumprimento Inadequado de Padrões

REVISÃO (Posição do Gerente Geral ou Gerente da área com relação a investigação e ações a serem desenvolvidas)

Nome/Assinatura Função/Cargo
______/

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 drão:
dequadas
ão inadequado
to ou material defeituoso
restrita
inadequado
losão
dem
e risco: gases, poeira,

xa temperatura
ou excessiva

a ralização da tarefa

TATO
Com
10 Eletricidade
11 Calor
12 Frio
13 Radiação
14 Produto cáustico
15 Ruído
16 Toxicidade

IE PI CI
o de Mudanças

e Serviços
essadas
mbiental

onitoramento

o de Padrões

Data
______/______/________

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