S.G.S.

O.
SISTEMA DE
GERENCIAMENTO
DE SEGURANÇA
OPERAQCIONAL
Riscos

Prof. Antonio Carlos De Marchi

Nammur
acnammur@anhembi.br
 MÓDULOS DO SGSO

Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional

Unidade 7 Unidade 8
Planejamento do Operação do SGSO
SGSO

Unidade 44
Unidade Unidade 5 Unidade 6
Riscos
Riscos Regulação do SGSO Introdução
ao SGSO

Unidade 1 Unidade 2 Unidade 3

Introdução ao Perigos
Conceitos básicos de
Gerenciamento da
Segurança
Segurança
Operacional Operacional
2
 PERIGOS

DEFINIÇÕES

 PERIGO – Condição, objeto ou atividade que POTENCIALMENTE

pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou
estruturas, perda de material ou redução da habilidade de
desempenhar uma determinada função.

 CONSEQUÊNCIA – Resultado potencial de um PERIGO.

• UM VENTO CRUZADO DE 25 NÓS É UM PERIGO.

• A possibilidade de que o piloto não possa controlar a aeronave

durante a decolagem ou o pouso com esse vento é uma das
CONSEQUÊNCIAS desse PERIGO. 3
 RISCOS

DEFINIÇÃO DE RISCO
 RISCO: a avaliação das consequências de um perigo,
expresso em termos de PROBABILIDADE e SEVERIDADE,
tomando como referência a pior condição possível.

• Um vento cruzado de 25 nós é um PERIGO.

• Um piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o

pouso é uma das CONSEQUÊNCIAS desse PERIGO.

• A avaliação das consequências da possibilidade de

que o piloto não consiga controlar a aeronave, em
termos de PROBABILIDADE e SEVERIDADE, é o
RISCO. 4
 PRIMEIRO FUNDAMENTO: GERENCIAMENTO
DO RISCO
 O QUE É?
• A IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE e ELIMINAÇÃO, e/ou MITIGAÇÃO dos RISCOS,
que ameaçam as capacidades de uma organização, a um nível aceitável.

 QUAL É O OBJETIVO?
• Orientar a alocação equilibrada dos recursos visando enfrentar TODOS os
riscos, o controle e a mitigação VIÁVEIS do RISCO.
 POR QUE É IMPORTANTE?
• É um componente chave dos sistemas de Gerenciamento da Segurança
Operacional.
• Abordagem da alocação de recursos baseada em dados e, portanto,
defensável e fácil de explicar.

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PRIMEIRO FUNDAMENTO: GERENCIAMENTO
DO RISCO

O risco é
Região não tolerável
inaceitável a
qualquer nível.

A O risco é aceitável
Tão baixo baseado na
L quanto seja mitigação.
A racionalmente Região tolerável É necessário uma
R praticável análise de
P* custo/benefício.
Região
* ALARP é a combinação das aceitável O risco é
inicias de AS LOW AS aceitável tal
REASONABLY PRACTICABLE como existe.
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(tão baixo quanto possível)
 ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO

 CUSTOS DIRETOS
• São os custos óbvios, facilmente determinados. Os elevados custos de
um acidente, podem ser reduzidos com a cobertura do seguro.
• A cobertura de seguro apenas transfere o risco monetário, MAS NÃO
TRATA DO PERIGO À SEGURANÇA OPERACIONAL.

 CUSTOS INDIRETOS
• São os custos não assegurados. A avaliação destes custos que não são
cobertos pelo seguro (ou seja custos indiretos) é fundamental para
entender a economia da segurança operacional.

7
 ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO

 Os custos indiretos podem ser mais

caros que os diretos, como
resultado da exposição ao perigo.

 Perda de negócios
 Danos à reputação da empresa
 Impossibilidade de utilização de
equipamentos
 Perda de produtividade do pessoal
 Ações judiciais
 Multas
 Diminuição dos “bônus” nas
renovações das apólices de seguros.
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SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO
RISCO
 PROBABILIDADE:
A possibilidade de que um evento ou uma situação
insegura possa ocorrer.

 PERGUNTAS PARA AVALIAR A PROBABILIDADE DE

OCORRÊNCIA DE UM EVENTO:
• Existem registros de eventos iguais ao que está sendo
avaliado ou este é um evento isolado?
• Qual(ais) outro(s) equipamento(s) ou tipo de componentes
semelhantes podem apresentar defeitos similares?
9
SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO
RISCO

… PERGUNTAS TAIS COMO:

• Quantas pessoas operacionais e/ou de manutenção

estão envolvidas com o cumprimento deste(s)
procedimento(s) específico(s)?
• Qual a frequência de utilização do equipamento ou do
procedimento que está sendo avaliado?

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SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO
RISCO

Probabilidade do evento
Definição
Significado Valor
Qualitativa
É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido
Frequente 5
frequentemente).
É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com
Ocasional 4
pouca frequência).
Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre
Remoto 3
raramente).
Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que
Improvável 2
tenha ocorrido).
Muito
improvável Quase impossível que o evento ocorra. 1
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TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO
RISCO
 SEVERIDADE – As possíveis consequências de um evento ou de uma
situação insegura, tomando como referência a PIOR CONDIÇÃO
PREVISÍVEL.

 Define-se a SEVERIDADE em termos de:

• MATERIAIS
• FINANCEIROS
• RESPONSABILIDADE LEGAL
• PESSOAL
• MEIO AMBIENTE
• IMAGEM DA EMPRESA / ORGANIZAÇÃO
• CONFIANÇA DO PÚBLICO
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TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO
RISCO
 PERGUNTAS para avaliar a severidade de um evento:

 Quantas VIDAS ESTÃO EM RISCO?

• EMPREGADOS
• PASSAGEIROS
• ESPECTADORES E/OU TRANSEUNTES
• PÚBLICO EM GERAL

 Qual o IMPACTO NO MEIO AMBIENTE?

• Derrame de combustível ou outro produto perigoso

• Interrupção física de habitat natural da fauna e flora
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TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO
RISCO
… PERGUNTAS:
 Qual o grau de severidade quanto aos danos materiais ou
financeiros?
• PERDA DIRETA DE BENS DO OPERADOR
• DANOS À INFRAESTRUTURA AERONÁUTICA
• DANOS A TERCEIROS
• IMPACTO FINANCEIRO E IMPACTO ECONÔMICO PARA O PAÍS

 Existem IMPLICAÇÕES ORGANIZACIONAIS, ADMINISTRATIVAS OU

REGULAMENTARES que podem gerar futuras ameaças à segurança
do público?
 Qual é a probabilidade de IMPLICAÇÕES POLÍTICAS e/ou de
INTERESSE DOS MEIOS DE COMUNICAÇÃO?
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TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO
RISCO
Severidade dos eventos
Definições
na aviação
Significado Valor
 Destruição dos equipamentos.
Catastrófico  Múltiplas mortes. A
 Uma redução importante das margens de segurança operacional,
dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não
Crítico podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. B
 Lesões sérias.
 Graves danos ao equipamento.
 Uma redução significativa das margens de segurança operacional,
uma redução na habilidade do operador em responder a condições
operacionais adversas como resultado do aumento da carga de
trabalho ou como resultado de condições que impedem sua C
Significativo eficiência.
 Incidente sério.
 Lesões às pessoas.
Interferência.
Limitações operacionais.
Pequeno Utilização de procedimentos de emergência. D
Incidentes menores.
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Insignificante Consequências leves. E
 QUARTO FUNDAMENTO:
ÍNDICE / TOLERABILIDADE AO RISCO
Severidade do Risco
Probabilidade Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante
do Risco
A B C D E
Frequente 5 5A 5B 5C 5D 5E
Ocasional 4 4A 4B 4C 4D 4E
Remoto 3 3A 3B 3C 3D 3E
Improvável 2 2A 2B 2C 2D 2E
Muito
improvável 1 1A 1B 1C 1D 16 1E
 QUARTO FUNDAMENTO:
ÍNDICE / TOLERABILIDADE AO RISCO
Índice de avaliação
Gerenciamento do risco Critério sugerido
do risco

5A, 5B, 5C, Inaceitável sob as

Região intolerável
4A, 4B, 3A circunstâncias existentes

5D,5E, 4C, 4D, Aceitável com

mitigação do risco.
Região tolerável 4E, 3B, 3C, 3D Pode requerer uma
2A, 2B, 2C decisão da direção.
Região
aceitável 3E, 2D, 2E, 1A, Aceitável
1B 1C, 1D, 1E
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 QUINTO FUNDAMENTO:
CONTROLE / MITIGAÇÃO DO RISCO

 MITIGAÇÃO: Medidas que eliminam o Perigo Potencial ou

que reduzem a probabilidade ou a severidade (gravidade)
do Risco.

MITIGAÇÃO DO RISCO = CONTROLE DO RISCO

(Mitigar = suavizar, diminuir, atenuar, abrandar, aliviar)

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 QUINTO FUNDAMENTO:
CONTROLE / MITIGAÇÃO DO RISCO

 ESTRATÉGIAS:
• EVITAR A EXPOSIÇÃO: Quando os riscos excedem os
benefícios de continuar a operação ou atividade, essa
deve ser cancelada.

Ex: As operações em um aeródromo circundado por

uma geografia complexa e sem as ajudas (apoio)
necessárias devem ser canceladas ou não autorizadas.

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 QUINTO FUNDAMENTO:
CONTROLE / MITIGAÇÃO DO RISCO
 ESTRATÉGIAS:

• REDUZIR A EXPOSIÇÃO: Reduz-se a frequência da

operação ou da atividade ou se tomam medidas para
reduzir a magnitude das consequências do risco que foi
aceito.

Ex: As operações em um aeródromo circundado por

uma geografia complexa e sem os auxílios
necessários ficam limitadas a operações diurnas e em
condições visuais.
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 QUINTO FUNDAMENTO:
CONTROLE / MITIGAÇÃO DO RISCO
 ESTRATÉGIAS:
 SEGREGAÇÃO DA EXPOSIÇÃO: São tomadas
providências para isolar os efeitos do risco ou se
introduzem barreiras de proteção (redundância) contra
os riscos.
Ex 1: As operações em um aeródromo circundado por
geografia complexa ficam limitadas a aeronaves com
capacidades específicas de navegação.

Ex 2: Não se autoriza a operação, no espaço RVSM

(Reduced Vertical Separation Minimum) de aeronaves
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que não estejam certificadas para tal.
 AVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMO

Equipamento, procedimentos, organização etc. Identificação

dos perigos

Análise
Analisar as consequências e as possibilidades que do risco
ocorram Probabilidade

Analisar a seriedade das consequências se é Análise

estimado que pode ocorrer do risco
Severidade

O risco consequente é aceitável e está dentro Avaliação do

do critério de segurança da organização? risco e da
. tolerabilidade

NÃO
SIM Agir para mitigar o risco Controle
Aceita-se o risco. a um nível aceitável. Mitigação
(By Wagner) do risco
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 MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS

 RECORDANDO AS TRÊS PRINCIPAIS DEFESAS

(PROTEÇÕES - BARREIRAS) EM AVIAÇÃO:

• TECNOLOGIA
• TREINAMENTO
• REGULAMENTOS

23
 MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS
 COMO PARTE DA MITIGAÇÃO DO RISCO, DEVEMOS
DETERMINAR SE:

• Existem defesas (proteções - barreiras) para se proteger de

tal(is) RISCO(s)?

• As defesas funcionam como foram projetadas?

• As defesas são compatíveis com as condições atuais de
trabalho?
• O pessoal envolvido está consciente sobre os riscos e sobre
as respectivas defesas disponíveis?
• São necessárias outras medidas adicionais para a mitigação
dos RISCOS ?
24
 MITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMO
Identificação dos Perigos
Avaliação das Controle e Mitigação Aceite da
P e suas consequências
Defesas dentro do(s) Risco(s) Mitigação do(s)
e gerenciamento do
do sistema Risco(s)
Risco R

P P P P  Considera todos os
Região intolerável
Riscos?
Cada  É efetivo?
consequência  É apropriado?
 É necessária uma
Região tolerável
mitigação adicional
R R R R ou diferente?
 A mitigação gera
Regição
aceitável
Riscos adicionais ?

Cada risco
Retroalimentação (Garantia da segurança)
25
 RECORDANDO

 Não existe segurança absoluta – em aviação é impossível eliminar

todos os Riscos.

 Os Riscos podem ser minimizados a um nível tão baixo quanto

racionalmente praticável (“ALARP”).

 A mitigação do Risco é um equilíbrio entre:

• O tempo (rapidez), os custos, a dificuldade em tomar medidas para
reduzir ou eliminar os Riscos (ou seja, gerenciá-los).

 Um eficiente gerenciamento do Risco busca maximizar os benefícios

da aceitação do Risco (uma redução de tempo e custo) enquanto
minimiza o próprio Risco.

 A importância de comunicar os motivos das decisões do

gerenciamento de risco para obter a aceitação dos envolvidos.
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PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO
Retroalimentação e Um problema de segurança
registro da identificação é detectado
e avaliação dos Perigos
e/ou mitigação Identificar Perigos e suas
do(s) Risco(s) consequências e avaliar os Riscos
Definir o nível de Definir o nível da
severidade probabilidade
Definir o índice do risco e sua
tolerabilidade
Agir e
continuar a SIM O nível do Risco é aceitável? NÃO
operação

Agir e
continuar a SIM O Risco pode ser eliminado? NÃO
operação

SIM O Risco pode ser mitigado?

Agir e
continuar a O Risco residual (caso exista) Cancelar a
SIM pode ser aceito? NÃO operação
operação
27
 RESUMO: RISCOS

 PERIGO – Condição, objeto ou atividade que POTENCIALMENTE

pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou
estruturas, perda de material ou redução da habilidade de
desempenhar uma determinada função.
 CONSEQUÊNCIA – Resultado potencial de um perigo.
 RISCO – A avaliação das consequências de um perigo, expressado
em termos de PROBABILIDADE E SEVERIDADE, tomando como
referência a pior condição previsível.
• Um vento cruzado de 15 nós é um PERIGO.
• Um piloto não controlar a aeronave durante o pouso ou
decolagem é uma das CONSEQUÊNCIAS DO PERIGO.
• A AVALIAÇÃO DAS CONSEQUÊNCIAS da possibilidade de que
o piloto não consiga controlar a aeronave expresso em termos
de probabilidade e severidade é o RISCO. 28
 PONTOS CHAVES DOS RISCOS

1. ÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCO.
2. TABELA DO CRITÉRIO DE GERENCIAMENTO DO
RISCO.
3. MITIGAÇÃO DO RISCO: EVITAR, REDUZIR,
SEGREGAR.

29
 S.G.S.
O.
SISTEMA DE
GERENCIAMENTO
DE SEGURANÇA
OPERAQCIONAL
Obrigado!

Prof. Antonio Carlos De Marchi

Nammur
acnammur@anhembi.br