SEGURANÇA OPERACIONAL

ANDRÉ RAMIRES – Instrutor Escola

FLIGHT
Objetivos

 Identificar os princípios básicos da Filosofia

SIPAER (Cn);
 Compreender os conceitos do SGSO (Cn);
 Identificar o papel do pessoal da Manutenção na
Investigação acidentes e incidentes aeronáuticos
(Ap); e
 Compreender a importância do mecânico de
manutenção aeronáutica dentro do SGSO (Ap)
Roteiro

 Filosofia e Estrutura SIPAER;

 Ocorrência aeronáutica;
 Cuidados com combustíveis;
 A Prevenção; e
 SGSO.
“ A Segurança Operacional é
responsabilidade de todos!”

Filosofia SIPAER
Clique no ícone para adicionar uma imagem
FUMAÇA JÁ!
 CENIPA

O Centro de Investigação e Prevenção de

Acidentes Aeronáuticos tem a missão de
promover a prevenção de acidentes
aeronáuticos, preservando os recursos
humanos e materiais, visando o
progresso da aviação brasileira.
 CENIPA

 Sediado em Brasília-DF, O CENIPA supervisiona

todas as atividades referentes à Segurança de Voo
no âmbito da aviação civil e militar brasileiras;
CENIPA

Supervisiona também, todas as tarefas referentes à

investigação de acidentes aeronáuticos ocorridos no Brasil e,
ou com aeronaves brasileiras no exterior, em conformidade
com as normas SIPAER.
 SISTEMA DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO
DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

.
 SIPAER

Lei no 7.565, de 19 de dezembro de 1986

(Código Brasileiro de Aeronáutica):

“exerce uma atividade

única, que é a de prevenir e investigar
acidentes aeronáuticos.”
 SIPAER

Os profissionais desta área, Oficiais de

Segurança de Voo (OSV), Agentes de
Segurança Operacional (ASO) e Elementos
Certificados trabalham interligados e em
harmonia, para que o objetivo do sistema seja
atingido.
 FILOSOFIA SIPAER

 O Sistema de Investigação e Prevenção de

Acidentes Aeronáuticos tem como filosofia o
conjunto de valores e princípios que orientam a
conduta do profissional formado pelo CENIPA, que
desempenha funções no SIPAER.
 VALORES SIPAER

 HONESTIDADE;
 PROFISSIONALISMO;
 PERSEVERANÇA;
 CORAGEM;
 DEDICAÇÃO.
 PRINCÍPIOS SIPAER

 TODO ACIDENTE PODE SER EVITADO!

PRINCÍPIOS SIPAER

 Todo acidente resulta de uma sequência aleatória

de eventos e não de uma causa isolada!
Ano 2009
228 mortos
PRINCÍPIOS SIPAER
 Todo acidente tem um precedente!
 Prevenção de acidentes requer mobilização geral!
 Os comandantes, diretores ou chefes são os
responsáveis pela prevenção de acidentes!
 Prevenção de acidentes não restringe a atividade
aérea!
 Na prevenção não há segredos ou bandeiras!
 Acusações e punições agem contra os interesses
da prevenção de acidentes!
ESTRUTURA SIPAER
Ocorrências Aeronáuticas
 Acidente

Toda ocorrência aeronáutica que resulte danos

graves à aeronave ou lesões às pessoas.

Ex.: TAM 3054, GOL 1907

Todo acidente aeronáutico deve ser

investigado, com exceção aos que forem
praticados durante atos ilícitos.
 Incidente

Toda ocorrência aeronáutica que resulte em

mau funcionamento da aeronave e seus
sistemas ou operação incorreta, com
consequências possivelmente catastróficas.

Ex.: Fogo no motor em voo. Pouso normal.

Deverá ser investigado.

A prevenção de acidentes na
manutenção
CUIDADOS COM COMBUSTÍVEIS

QUEROSENE
GASOLINA
Gasolina de aviação
Querosene de aviação
CUIDADOS COM LUBRIFICANTES

PISTÃO

REAÇÃO
 SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE
SEGURANÇA OPERACIONAL
SGSO

Considera-se Segurança Operacional como

o estado em que riscos de lesões ou danos
aos bens se reduz e se mantêm em nível
aceitável, ou abaixo do mesmo, por meio
de um processo contínuo de identificação
de perigos e gerenciamento de riscos.
Sistema – Um conjunto organizado de processos e procedimentos.

Gerenciamento – Alocação de recursos.

Segurança Operacional - O estado em que riscos de lesões ou

danos aos bens se reduz e se mantêm em nível aceitável, ou
abaixo do mesmo, por meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e gerenciamento de riscos.
 Perigo x RiscoO

Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente

pode causar lesões a pessoas, danos aos equipamentos ou
estruturas, perda de pessoas, ou redução na habilidade de
desempenhar uma função determinada.
Consequência – Resultado potencial de um perigo.
Risco – É avaliação das consequências de um perigo, medida em
termos de severidade e de probabilidade.
 SGSO
GESTÃO DE RISCOS

Identificação do perigo

Identificação do risco

Severidade Probabilidade
Estimar índice do risco

Sim O risco é Não

Tolerável?

O risco é aceitável. Reduzir o risco para um

nível aceitável
 SGSO
Matriz de Análise do Risco (Tabela de Classificação)

Severidade do Risco
Probabilidade do Risco Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificant
(A) (B) (C) (D) e
(E)

5 – Freqüente 5A 5B 5C 5D 5E
4 – Ocasional 4A 4B 4C 4D 4E
3 – Remoto 3A 3B 3C 3D 3E
2 – Improvável 2A 2B 2C 2D 2E
1 – Muito
Improvável 1A 1B 1C 1D 1E
 SGSO
TRIÂNGULO DE
TOLERABILIDADE

Risco Inaceitável nas

5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A
Intolerável circunstâncias existentes

Risco Aceitável com mitigação

Tolerável 5C, 5D, 4E, 4D, 4E, 3B, 3C,
3D
(pode requerer uma
2A, 2B, 2C
Ace decisão da direção)
itáv
el

3E, 2D, 2E, 1A, 1B, 1C, 1D,

1E Risco Aceitável
TEORIA DO QUEIJO SUÍÇO
 TEORIA DOMINÓSO

O acidente não é o resultado da manifestação de um único risco ou de uma única

situação perigosa, sendo sempre o resultado da combinação, em sequência, de
vários riscos que se unem em um único processo.
 SGSO
600 Condições perigosas = 1 Acidente

Acidente de grande proporção

1

10 Incidentes com lesões às pessoas

30 Incidentes com danos materiais

600 Condições perigosas

 SGSO

O ERRO HUMANO
SGSO
 SGSO

O erro humano é um fator presente na maioria dos eventos na aviação.

Empregados, mesmo competentes, cometem erros.

Os erros acontecem e devem ser controlados em qualquer sistema onde os seres
humanos interagem com a tecnologia.
 SGSO
A MAIORIA DOS ACIDENTES (90%) É RESULTADO DO
ERRO HUMANO.

O ELEMENTO HUMANO ESTÁ MAIS VULNERÁVEL ÀS INFLUÊNCIAS EXTERNAS,

AS QUAIS PODEM AFETAR NEGATIVAMENTE O SEU DESEMPENHO.
 SGSO

NÃO SE PREVINE UM ACIDENTE SUBSTITUINDO

PESSOAS, MAS SIM IDENTIFICANDO AS CAUSAS E
OS FATORES CONTRIBUINTES.
 SGSO

Cultura de Segurança
É um conjunto de normas, crenças, atitudes e práticas da comunidade da
aviação que formatam seus padrões de comportamento.
 SGSO

É a maneira como as pessoas agem em seus afazeres;

É a forma como as decisões são tomadas;

É o comprometimento dos gestores e colaboradores com a segurança;

É perceber os fatos que afetam a segurança e agir proativamente.

 SGSO

Cultura de Segurança induz que os indivíduos não somente

percebam os fatos que afetam a segurança, mas que também
tenham uma conduta para enfrentá-los com uma ação adequada.
 SGSO

SGSO deve prever:

* Vistoria de Segurança Operacional

* Treinamento
 SGSO

* Campanhas educativas

* Informativos

* Caminhadas de FO
 FERRAMENTAS DA PREVENÇÃO

Qual a principal ferramenta para se prevenir

acidentes aeronáuticos?
INFORMAÇÃO!
Air Safety Report (ASR)
Relatório de Prevenção
(RELPREV)
 Air Safety Report (ASR)
Relatório de Prevenção
(RELPREV)

Ferramenta de prevenção de reporte voluntário

criado para que quaisquer pessoas possam
reportar condições de risco aos Agentes de
Segurança Operacional da empresa,
organização ou aeroporto.
 Air Safety Report (ASR)
Relatório de Prevenção
(RELPREV)

O ASR ou RELPREV tem uma única função:

Prevenção de acidentes
aeronáuticos!
 SGSO
COMO IDENTIFICAR OS PERIGOS ?
Reuniões Técnicas - CSO Pesquisas ou questionários

Vistorias de segurança
operacional
RELPREV
 SGSO
Programas de Garantia de Segurança Operacional
Exemplos:

1. Prevenção de F.O.
2. Curso de Fraseologia
3. Gerenciamento do Risco da Fauna
4. Prevenção contra utilização de uso de drogas e álcool
5. Prevenção de ocorrências em atividade de apoio a aeronave
6. Prevenção de Incursão em pista
 COLETA DE F.O.D.
O F.O.D. ( foreign object damage) é o dano às
aeronaves e motores causado por objeto estranho.
Voo 4590

25 julho 2000

Gonese – França

113 mortos
 SGSO
Outros fatores que afetam a Segurança Operacional
RISCO DA FAUNA
 SGSO
METEOROLOGIA ADVERSA
SGSO
 SGSO
O operador de aeródromo deve assegurar a interrupção das atividades de
abastecimento ou transferência de combustível de aeronave durante a incidência
de raios ou tempestades elétricas nas imediações do aeródromo.
 SGSO
LASER

Apontar LASER para

avião é CRIME – Artigo
261 do código penal
SGSO
LASER
 SGSO
BALÕES

Lei Federal 9.605/98

 SGSO
PIPAS
 SGSO
DRONES
 SGSO
Requisitos essenciais de um SGSO

1.Compromisso do Operador do Aeródromo

2.Definição de diretrizes e objetivos
3.Designação do responsável pelo SGSO
4.Criação da Comissão de Segurança Operacional
5.Processo de Gestão de Riscos
6.Sistema de notificação
7.Capacitação e treinamento
8.Auditoria e avaliação
9.Documentação
10.Análise de resultados
 SGSO

CONCLUSÃO
SGSO tem:

 Necessidade de participação de toda a comunidade do aeródromo;

 Gera melhoria gradual, em vez de mudanças rápidas, drásticas e não duradouras;

 Integra as atividades que afetam a segurança operacional do aeroclube.

SEGURANÇA OPERACIONAL É
RESPONSABILIDADE DE TODOS.
 Quando falamos sobre alguém que perdeu a vida em um
acidente, por algum erro operacional inadmissível, devemos
sempre lembrar do seguinte:

Ele lançou mão de todos seus conhecimentos e tomou uma

decisão. Acreditou nela, tanto que apostou a sua vida. O fato de
ele ter errado não é uma estupidez, mas sim uma tragédia!

Todos colegas que tiveram contato com ele influenciaram o seu

julgamento.

Por isso, cada vez que alguém se vai, um pouco de cada um

de nós vai junto!
v

ANDRÉ RAMIRES – Elemento Certificado em

Prevenção de acidentes Aeronáuticos.
ramires_andre@hotmail.com
(51)98154-2904