André Braga

Segurança de Voo
Básico de Prevenção e Investigação de Acidentes Aeronáuticos

Metodologia Braga Academy

 Sobre o Autor

André Braga
CEO do Portal Braga Academy

Controlador de Tráfego Aéreo, Professor e Autor de Livros de Aviação

@bragaalcb @andrebraga

Segurança de Voo
 Sumário
INTRODUÇÃO 04

1 CONCEITO, RESPONSABILIDADES E HISTÓRICO DA SEGURANÇA DE VOO 06

2 ESTRUTURA DO SIPAER 09

3 CENIPA: FUNÇÕES E ESTRUTURA DO ÓRGÃO CENTRAL DO SIPAER 13

4 NORMAS, FILOSOFIA E PESSOAL DO SIPAER 16

5 INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS 19

6 PUBLICAÇÕES, FATORES CONTRIBUINTES E RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA 22

7 CONCEITUAÇÃO DE ACIDENTES E INCIDENTES AERONÁUTICOS 26

8 AÇÕES INICIAIS E RESPONSABILIDADE DO EXPLORADOR 29

9 FERRAMENTAS, PROGRAMAS E ATIVIDADES DE PREVENÇÃO 30

10 A MANUTENÇÃO E A SEGURANÇA DE VOO 35

CONSIDERAÇÕES FINAIS 37

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38

André Braga
 Introdução

A Disciplina
Prezado aluno, Tecnicamente falando, o
Ciente da importância da conceito de Segurança de Voo vem sendo
disciplina Segurança de Voo na formação complementado pelo conceito de
básica de todos que almejam ingressar na Segurança Operacional. Do ponto de vista
aviação, mesmo que para recreio ou da administração pública, algumas
desporto, este texto foi elaborado no sentido modificações mostraram-se necessárias e
de contemplar todos os objetivos também impactaram no conteúdo aqui
recomendados pela ANAC, através dos praticado.
Programas de Instrução, para formação de Assim, o tratamento dado à
piloto privado, piloto comercial, comissários disciplina Segurança de Voo sofreu também
de voo, instrutor de voo e mecânicos de modificações. Alerto para o fato de que,
manutenção. não obstante às atualizações, em algum
Assim, foram reunidos aqui os momento este texto pode vir a fazer
conteúdos programáticos que embasam as referência ao passado recente ou até
videoaulas produzidas para a disciplina. Sem mesmo a situações, procedimentos ou
perder de vista os preceitos do documentos que não existam mais. De toda
reordenamento administrativo do Comando forma, o entendimento histórico do que
da Aeronáutica e seu consequente impacto ocorreu com a segurança de voo em nosso
na transformação do Sistema de Investigação país serve como base para o entendimento
e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – do novo modelo.
SIPAER.
Seja bem-vindo à disciplina e
bons estudos.

Segurança de Voo 4
 Introdução

Objetivos
Ao final dos estudos, você deverá ser capaz de:
Reconhecer a evolução da prevenção de acidentes aeronáuticos;
Reconhecer a importância da atuação da OACI na padronização de procedimentos na área de
investigação e prevenção de acidentes, através do ANEXO13;
Citar a responsabilidade do Comando da Aeronáutica quanto à investigação e à prevenção de
acidentes aeronáuticos;
Caracterizar o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) e
seus componentes quanto à sua finalidade;
Identificar os princípios básicos da filosofia SIPAER;
Conceituar Comissão de Investigação (CI);
Conceituar acidente aeronáutico, incidente aeronáutico, incidente aeronáutico grave e
ocorrência de solo;
Definir fatores contibuintes;
Identificar as fases da Investigação de Acidentes Aeronáuticos;
Enunciar a responsabilidade do operador com relação ao Programa de Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (PPAA).
Reconhecer as responsabilidades do piloto e do proprietário na prestação de informações para
o esclarecimento dos fatores contribuintes de acidentes/incidentes aeronáuticos;
Reconhecer a importância da manutenção como prevenção de acidentes;
Reconhecer as responsabilidades do piloto em comando no controle da manutenção da
aeronave; e
Reconhecer a importância das inspeções pré-voo e pós-voo para a prevenção de acidentes.

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André Braga
 Cap. I – Conceito, Responsabilidade e Histórico da Segurança de Voo

Conceito e Responsabilidade
Conceito de Segurança de Voo No Brasil, cabe ao Governo
Genericamente: é ausência de Federal a responsabilidade pela segurança
acidentes no emprego de aeronaves, ou seja, de voo. Para realizar tal tarefa o Governo
voar sem acidentes. Federal instituiu o SIPAER, Sistema de
Tecnicamente: são as atividades Investigação e Prevenção de Acidentes
de investigação e prevenção de acidentes Aeronáuticos, que através de seu órgão
aeronáuticos, realizadas com a finalidade de central, o CENIPA, Centro de Investigação
evitar perdas de vidas e de material e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos,
decorrentes de acidentes aeronáuticos. executa tais atividades.
Segundo o Art. 87 da Lei nº
Responsabilidade 7.565, de 19 de dezembro 1986 – CBA: “A
No mundo, as normas e práticas prevenção de acidentes aeronáuticos é da
recomendadas para Investigação de responsabilidade de todas as pessoas,
Acidentes Aeronáuticos foram adotadas pelo naturais ou jurídicas, envolvidas com a
Conselho da OACI em 11 de abril de 1951 e fabricação, manutenção, operação e
são designadas pelo Anexo 13 da Convenção circulação de aeronaves, bem assim com
de Chicago, que estabeleceu as bases para as atividades de apoio da infraestrutura
as investigações dos acidentes e incidentes aeronáutica no território brasileiro”
aeronáuticos a nível mundial. (BRASIL, 1986).
Os países que participaram da
Convenção de Chicago, signatários da OACI,
têm a responsabilidade de cumprir o texto da
Convenção, no que tange aos aspectos de
eliminação das deficiências quanto à
segurança, incorporação dos progressos
técnicos e revisão continuada dos
regulamentos.

Segurança de Voo 6
Cap. I – Conceito, Responsabilidade e Histórico da Segurança de Voo

Histórico
Histórico da Segurança de Voo Com a criação do Ministério
No Brasil, a primeira atividade da Aeronáutica, em 1941, essas
de segurança de voo registrada data de 10 de investigações foram unificadas sob a
maio de 1908. Quando um acidente ocorrido jurisdição da antiga Inspetoria Geral da
com o balão de ar quente pilotado pelo então Aeronáutica, e passaram a sofrer um
tenente do Exército Juventino, nas processo de constante evolução. Da
imediações do Campo dos Afonsos no RJ, foi aviação civil brasileira, então incipiente, não
motivo de uma investigação que concluiu que se têm muitas notícias. Sabe- se que até o
a válvula de ar quente havia emperrado por início dos anos 30 não existia forma alguma
corrosão. Isto motivou a vistoria em outras de controle ou registro das ocorrências.
válvulas, e foi constatado o adiantado estado Em 1951, nasce a sigla
de corrosão em algumas, o que provocaria SIPAER para identificar o Serviço de
problema semelhante. O Exército determinou Investigação e Prevenção de Acidentes
a parada de todos os balões e a troca de Aeronáuticos. Este serviço, embrião do
suas válvulas, inaugurando desta forma as atual CENIPA, realizava um trabalho
primeiras recomendações de segurança estatístico e também de instauração de
adotadas após uma investigação de inquéritos na busca de culpados pela
acidentes em território brasileiro. ocorrência do acidente.
As atividades mais formais de
investigação e prevenção de acidentes
aeronáuticos, no Brasil, remontam à década
de 20. Com o advento da aviação militar,
tanto na Marinha quanto no Exército, as
investigações dos acidentes ou incidentes
aeronáuticos buscavam, sempre, a apuração
de responsabilidade, através da instauração
de inquérito na busca por culpados.

7
André Braga
 Cap. I – Conceito, Responsabilidade e Histórico da Segurança de Voo

Em 1971, acompanhando a Os inquéritos foram

tendência mundial, o Brasil inaugura uma substituídos pelas investigações e a busca

nova filosofia no tratamento dos acidentes por culpados substituída pela pesquisa dos

aeronáuticos. fatores que contribuíram para a ocorrência

A partir daquele momento o do acidente em questão. O antigo SIPAER,

acidente seria tratado sob o ponto de vista Serviço, torna-se o CENIPA e este passa a

da prevenção. funcionar como órgão central do novo

SIPAER, agora um sofisticado Sistema

Segurança de Voo 8
Cap. II – Estrutura do SIPAER

O SIPAER
Conceito de Sistema Competências do SIPAER
Sistema é um conjunto de O Art. 86 do CBA traz que
órgãos e elementos relacionados entre si por “compete ao sistema de investigação e
finalidade específica, ou por interesse de prevenção de acidentes aeronáuticos
coordenação, orientação técnica e normativa, planejar, orientar, coordenar, controlar e
não implicando em subordinação hierárquica. executar as atividades de investigação e de
prevenção de acidentes aeronáuticos”.
O SIPAER De acordo com o Art. 87 do
O Sistema de Investigação e CBA, “a prevenção de acidentes aeronáuticos
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – é da responsabilidade de todas as pessoas,
SIPAER foi instituído pelo Decreto nº 69.565 naturais ou jurídicas, envolvidas com a
de 19 de novembro de 1971, e acolhido pelo fabricação, manutenção, operação e
Código Brasileiro de Aeronáutica, Lei nº circulação de aeronaves, bem assim com as
7.565, de 19 de dezembro de 1986, exerce atividades de apoio da infraestrutura
uma atividade única, que é a de prevenir e aeronáutica no território brasileiro”.
investigar acidentes aeronáuticos.

9 André Braga
 Cap. II – Estrutura do SIPAER

Elo SIPAER Todas as organizações

Define-se como ELO SIPAER a envolvidas com a operação direta ou
entidade, órgão, unidade, setor, cargo ou indireta de aeronaves deverão ter em sua
pessoa credenciada, dentro da estrutura das estrutura organizacional, obrigatoriamente,
organizações envolvidas com a operação um Elo-SIPAER, diretamente subordinado
direta ou indireta de aeronaves e que tenham aos seus respectivos Presidente, Diretor,
a responsabilidade do trato dos assuntos de Comandante, Chefe ou congêneres,
segurança de voo no âmbito do SIPAER. devendo ter claramente estabelecidas, em
documento próprio, as linhas de
responsabilidade por suas atividades
específicas.

Segurança de Voo 10
 Cap. II – Estrutura do SIPAER

Elementos do SIPAER
DIPAA – Divisão de Investigação Acompanhar, analisar e emitir pareceres
e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. sobre relatórios de acidentes aeronáuticos
Órgão que pertencia à estrutura do ocorridos no exterior, envolvendo
Departamento de Aviação Civil, e hoje está na operadores ou fabricantes brasileiros, em
estrutura do CENIPA. conformidade com o Anexo 13 à
À Divisão de Investigação e Convenção de Aviação Civil Internacional;
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos Emitir e distribuir os relatórios finais, “Final
compete: Report”, em conformidade com os
Realizar investigações de acidentes dispositivos previstos no Anexo 13 à
aeronáuticos, de incidentes aeronáuticos e de Convenção de Aviação Civil Internacional e
ocorrências de solo, de acordo com a com a regulamentação estabelecida pelo
regulamentação estabelecida pelo SIPAER; SIPAER;
Supervisionar e analisar as atividades de Propor, quando cabível, o estabelecimento
investigação realizadas pelos elos do SIPAER; de programas específicos e de projetos de
Orientar, coordenar e controlar as atividades acordo com as necessidades ditadas pela
de natureza técnica, ligadas às investigações segurança de voo;
desenvolvidas pelo SIPAER; Propor, no que lhe couber, a atualização da
Elaborar os Relatórios Finais de acidentes regulamentação relativa ao SIPAER.
aeronáuticos, de incidentes aeronáuticos e de
ocorrências de solo de responsabilidade do DPAA – Divisão de
SIPAER; Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.
Propor a indicação de representantes Órgão pertencente à estrutura dos
acreditados para o acompanhamento das Comandos-Gerais e Departamentos do
investigações de interesse do SIPAER Comando da Aeronáutica, exceto o antigo
ocorridas no exterior, em conformidade com o DAC.
Anexo 13 à Convenção de Aviação Civil
Internacional;

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André Braga
 Cap. II – Estrutura do SIPAER

SPAA – Seção de Prevenção de Nos órgão da estrutura do

Acidentes Aeronáuticos. DECEA que não sejam operadores de

Órgão pertencente à estrutura dos Comandos aeronaves próprias, o nível e as atribuições

Aéreos Regionais, Diretorias e Forças Aéreas. específicas do setor responsável pela

prevenção de acidentes aeronáuticos serão

SIPAA – Seção de Investigação estabelecidos por aquele Departamento

e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. (DECEA) conforme a estrutura do Setor

Órgão pertencente à estrutura das OM, Especial de Segurança do Controle do

Organizações Militares, que tenham aeronave Espaço Aéreo (SEGCEA) prevista nas

orgânica ou unidade aérea sediada, dos normas por ele (DECEA) emitidas para o

antigos SERAC, hoje Gerencias Regionais e seu funcionamento.

das unidades aéreas sediadas fora de OM.

Nas empresas de aviação e nas entidades CNPAA – Comitê Nacional de

civis envolvidas com operação, fabricação, Prevenção de Acidentes Aeronáuticos.

manutenção ou circulação de aeronaves, bem Órgão constituído na forma prevista no

como com as atividades de apoio de Decreto nº 87.249, de 07 de junho de 1982.

infraestrutura aeronáutica, deverá existir um

setor destinado exclusivamente ao trato dos CI – Comissão de

assuntos da Segurança de Voo, constante da Investigação. Grupo de pessoas

sua estrutura organizacional, uma SIPAA. designadas para investigar um acidente

aeronáutico, devendo ser adequado às

SSIPAA – Subseção de características desse acidente.

Investigação e Prevenção de Acidentes

Aeronáuticos. Órgão pertencente à estrutura Pessoal do SIPAER: são os

dos grupos de aviação e esquadrões aéreos OSV, os ASV e os EC, mas este assunto

sediados em OM. será tratado oportunamente.

Segurança de Voo 12
 Cap. III – CENIPA: Funções e Estrutura Órgão Central do SIPAER

O CENIPA
Órgão Central do SIPAER
O CENIPA - Centro de
Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos é o órgão central do SIPAER e,
como tal, tem como atribuições a supervisão,
o planejamento, o controle e a coordenação de
atividades afins, em perfeita consonância com
todos os elos SIPAER. Ao CENIPA estão
subordinados todos os Elos-SIPAER. O Observe que um sistema é um
CENIPA, com sede em Brasília – DF, é a conjunto de relações entre suas diversas
instituição responsável pelas investigações de partes e, como tal, trata-se de um corpo
acidentes aeronáuticos no espaço aéreo etéreo, sem massa. Cabe, portanto, a uma
brasileiro; destas partes a realização das principais
tarefas do sistema para que ele funcione. No
Comando da Aeronáutica
caso do Sistema SIPAER esta parte
importante é o CENIPA. O CENIPA coordena,
CENIPA normatiza, fiscaliza e orienta as demais partes
ou elos do sistema.

SERIPA I

SERIPA II

SERIPA III

SERIPA IV

SERIPA V

SERIPA VI

SERIPA VII

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André Braga
 Cap. III – CENIPA: Funções e Estrutura Órgão Central do SIPAER

Atribuições do CENIPA Funções do CENIPA

O CENIPA dentro de suas Observe que para fazer apenas
atribuições no SIPAER está estruturado em o trabalho de prevenção o CENIPA possui uma
divisões e seções. Uma divisão comporta Divisão de Prevenção de Acidentes
várias seções. E tem funções ora de Aeronáuticos, a DPAA, e suas Seções de
prevenção, ora de investigação e prevenção. Prevenção de Acidentes Aeronáuticos as
Caberá a investigação àquelas entidades em SPAA. Por outro lado, para as tarefas de
que atuam direta ou indiretamente as Investigação e Prevenção de Acidentes
aeronaves. A todas as outras cabe prevenção. Aeronáuticos, o CENIPA conta com a Divisão
de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos, a DIPAA, e suas Seções
Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos, as SIPAA.

Segurança de Voo 14
 Cap. III – CENIPA: Funções e Estrutura Órgão Central do SIPAER

SERIPA A Portaria nº2/ GC3, de 5 de

Sabemos então que o CENIPA janeiro de 2007, criou sete novas
executa ou garante a execução das Normas Organizações Militares denominadas Serviço
do SIPAER em benefício da segurança de Regional de Investigação e Prevenção de
voo, porém para atender melhor a estas Acidentes Aeronáuticos (SERIPA),
necessidades, o CENIPA aproveitou a divisão encarregadas do planejamento,
do país em Zonas Aéreas e colocou em cada gerenciamento e execução das atividades de
uma das sete Zonas Aéreas um serviço Segurança de Voo nas suas respectivas áreas
regional seu, o SERIPA – Serviço Regional de de atuação.
Investigação e Prevenção de Acidentes Distribuídos pelo território
Aeronáuticos. Cabe a cada SERIPA executar brasileiro, os SERIPA facilitaram a
em sua região ou Zona Aérea as tarefas disseminação da doutrina de segurança de
relativas à segurança de voo, quais sejam voo no país. Os SERIPA são subordinados,
investigação e prevenção de acidentes técnica e operacionalmente, ao CENIPA.
aeronáuticos.

15 André Braga
 Cap. IV – Normas, Filosofia e Pessoal do SIPAER

Normas do SIPAER
O CENIPA regulamenta o NSCA 3-10 - Formação e capacitação dos
funcionamento do SIPAER através de recursos humanos do SIPAER.
documentos por ele publicados denominados
atualmente NSCA, Normas de Sistema do NSCA - 3-12 - Código de Ética do SIPAER.
Comando da Aeronáutica, antigas NSMA,
Normas de Sistema do Ministério da NSCA 3-13 - Protocolos de Investigação de
Aeronáutica. Ocorrências Aeronáuticas da Aviação Civil
Conduzidas pelo Estado Brasileiro.
Normas em vigor atualmente:
NSCA 3-2 Estrutura e atribuições dos NSCA 3-14 - Certificações e Credenciais do
elementos constitutivos do SIPAER. Sistema de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (SIPAER).
NSCA 3-3 - Gestão da Segurança de Voo na
Aviação Brasileira.

NSCA 3-4 - Plano de emergência aeronáutica

em Aeródromo.

NSCA 3-6 - Investigação de Ocorrências

Aeronáuticas com Aeronaves Militares.

Segurança de Voo 16
 Cap. IV – Normas, Filosofia e Pessoal do SIPAER

Filosofia do SIPAER
A ATIVIDADE DE PREVENÇÃO Filosofia SIPAER
A prevenção de acidentes As atividades da prevenção de
aeronáuticos, de incidentes aeronáuticos e acidentes aeronáuticos devem ser planejadas
ocorrência de solo é o conjunto de atividades e executadas com base nos oito princípios do
destinadas a impedir essas ocorrências, SIPAER, transcritos a seguir:
evitando assim custos adicionais Todo acidente aeronáutico pode e deve ser
desnecessários à operação através da evitado;
preservação dos recursos humanos e Todo acidente aeronáutico resulta de uma
materiais. sequência de eventos, e nunca de uma causa
Os elementos que constituem a isolada;
base e o objeto de toda a atividade de Todo acidente aeronáutico tem um
prevenção de acidentes aeronáuticos são precedente;
definidos no trinômio “homem-meio-máquina”. Prevenção de acidentes aeronáuticos é uma
Caso uma análise efetiva desses três tarefa que requer mobilização geral;
elementos não seja levada a efeito, para que O propósito da prevenção de acidentes
as medidas corretivas eficazes sejam aeronáuticos não é restringir a atividade aérea,
implementadas, os acidentes continuarão a mas estimular o seu desenvolvimento com
ocorrer. segurança;
Em prevenção de acidentes Os comandantes, diretores e chefes são os
aeronáuticos não se deve descuidar de principais responsáveis pelas medidas de
aspectos considerados irrelevantes, tornando- segurança;
se necessária a disseminação de uma real Em prevenção de acidentes aeronáuticos não
mentalidade de segurança de voo no seio da há segredos nem bandeiras; e
coletividade, com especial atenção para as Acusações e punições agem contra os
áreas de motivação, educação e supervisão. interesses da prevenção de acidentes
aeronáuticos.

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André Braga
 Cap. IV – Normas, Filosofia e Pessoal do SIPAER

Pessoal do SIPAER
Os diversos órgãos que O Militar da Reserva que realiza o curso de
compõem o SIPAER têm em sua estrutura Prevenção e Investigação de Acidentes
uma equipe de pessoas altamente Aeronáuticos do CENIPA será nomeado
qualificadas, formadas pelo CENIPA para atuar ASV – Agente de Segurança de Voo.
nas diversas áreas de prevenção e
investigação de acidentes aeronáuticos. Quais Elemento credenciado – EC.
sejam: Pessoa, civil ou militar, que concluiu um dos
Oficial de segurança de voo - OSV. estágios de Segurança de Voo ou o Módulo
Oficial da ativa de Força Armada ou Força de Prevenção do Curso de Segurança de
Auxiliar brasileira que concluiu o módulo de Voo (CSV). É habilitado para uma área
investigação do Curso de Segurança de Voo. específica de atuação. Como por exemplo
para a prevenção, sendo denominado EC-
Agente de segurança de voo – ASV. Prev.
Pessoa, civil ou militar da reserva de Força
Armada ou Força Auxiliar brasileira, que
concluiu o módulo de Investigação do Curso
de Segurança de Voo (CSV).

Segurança de Voo 18
Cap. V – Investigação de Acidentes e Incidentes Aeronáuticos

Ciclo da Prevenção
Passemos agora a aplicação Comunicação de Ocorrência
dos conceitos vistos até então. Quando Aeronáutica
ocorre um acidente, permitam tratar assim de Toda pessoa que tiver
modo genérico, pois ainda não explicamos as conhecimento de qualquer ocorrência
diferenças entre este e um incidente, ocorre envolvendo aeronave, ou da existência de
um encadeamento de ações que visam à destroços de aeronave, tem o dever de
celeridade no processo de investigação para comunicá-la, pelo meio mais rápido, à
que outros acidentes similares sejam autoridade pública mais próxima.
evitados. Este encadeamento é chamado de A esta caberá informar a
Ciclo da Prevenção. ocorrência, imediatamente, a alguma
organização do Comando da Aeronáutica, a
qual deverá informar, imediatamente, ao
CENIPA ou ao SERIPA da região
correspondente. (NSCA 3-13/2017).

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André Braga
 Cap. V – Investigação de Acidentes e Incidentes Aeronáuticos

Organização Encarregada da Investigação

As aeronaves, para efeito deste
texto, foram divididas em categorias, visando
uma melhor compreensão do CI e de seus
órgãos de investigação. Estas categorias não
são rígidas, não são excludentes e, em
verdade, foram adaptadas pelo autor por
questões meramente didáticas. O fato de uma
aeronave aparecer em uma determinada
categoria, não a impede de aparecer em outra
categoria também.

Segurança de Voo 20
Cap. V – Investigação de Acidentes e Incidentes Aeronáuticos

Comissão de Investigação
Equipe de pessoas designadas
em caráter temporário, com atuação
multidisciplinar, lideradas e supervisionadas
pelo Investigador-Encarregado, de acordo
com suas qualificações técnico-profissionais,
para cumprir tarefas técnicas de interesse
exclusivo da investigação para fins de
prevenção, devendo ser adequada às
características de cada ocorrência.
Antiga CIAA – Comissão de Investigação de
Acidentes Aeronáuticos.

Ciclo da Prevenção

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André Braga
Cap. VI – Publicações, Fatores Contribuintes e Recomendações de Segurança

Publicações de Informações
Processo de Investigação O trabalho da CI durante o

O Processo de investigação de processo de investigação gera relatórios

acidente aeronáutico, de incidente aeronáutico que conterão os laudos técnicos, as

ou de ocorrência de solo será conduzido por entrevistas com sobreviventes e com

pessoal qualificado para determinar os fatos e testemunhas dos fatos, toda documentação

as circunstâncias pertinentes a uma das aeronaves e tripulantes envolvidos, a

ocorrência, de modo a estabelecer os fatores descrição do fato ocorrido, os fatores que

contribuintes para a mesma. O único objetivo contribuíram e as recomendações de

da investigação é a prevenção de acidentes segurança a serem implementadas para

aeronáuticos, através da emissão de evitar novas ocorrências. Analisemos, a

Relatórios de Investigação contendo partir de agora estas publicações.

Recomendações de Segurança de Voo. O Vale reforçar que o objetivo

propósito desta atividade não é determinar das publicações (ou Relatórios) é difundir

culpa ou responsabilidade e sim prevenir a informações e ensinamentos provenientes

ocorrência de acidentes por eventos similares. de ocorrências aeronáuticas.

As publicações são sempre

A investigação do SIPAER busca realizadas pelo CENIPA e ocorrem através

única e exclusivamente apurar os fatores de:

contribuintes de cada acidente para prevenir Reporte Preliminar – até 30 dias da data

futuras recorrências. Todo procedimento da ocorrência;

judicial ou administrativo para determinar a Reporte Intermediário – se ultrapassar um

culpa ou responsabilidade deve ser conduzido ano de investigação;

de forma independente das investigações do Relatório Final – conclusão do CENIPA

SIPAER. sobre os fatos; e

Relatório Final Simplificado.

Segurança de Voo 22
Cap. VI – Publicações, Fatores Contribuintes e Recomendações de Segurança

Fatores Contribuintes
Um acidente nunca ocorre de Fator humano – FH
causa isolada. Não há culpados ou fato Área de abordagem da segurança de voo que
determinante em acidentes, estes são se refere ao complexo biológico do ser
sempre o encadeamento de ocorrências, por humano, em dois aspectos:
vezes tidas como irrelevantes, que, ao se Aspecto fisiológico: é a
acumularem, contribuem para o desfecho participação de variáveis fiscais ou
trágico da situação. Estes fatores, objetos das fisiológicas no desempenho da pessoa
pesquisas durante os processos de envolvida;
investigação e prevenção são denominados Aspecto psicológico: é a
fatores contribuintes. participação de variáveis psicológicas
individuais, psicossociais ou organizacionais
Conceito no desempenho da pessoa envolvida.
É a condição, ato, fato ou
combinação deles, que, aliada a outras, em Fator material – FM
sequência ou como consequência, conduz à Área de abordagem da
ocorrência de um acidente, incidente segurança de voo que se refere à aeronave,
aeronáutico ou de uma ocorrência de solo, ou incluindo seus componentes, nos seus
que contribui para o agravamento de suas aspectos de projeto, de fabricação e de
consequências. manuseio do material.
Deficiência de projeto:
Classificação dos Fatores Contribuintes participação do projeto da aeronave ou
Os fatores contribuintes componente, por inadequação do material
classificam-se de acordo com a área de estabelecido; dos controles, luzes ou
abordagem da segurança de voo, quais instrumentos devido à interferência induzida
sejam na área do fator humano, do fator pela sua forma, tamanho, instalação ou
material ou do fator operacional. posicionamento; ou do estabelecimento
inadequado de parâmetros de operação ou
de manutenção preventiva;

23
André Braga
Cap. VI – Publicações, Fatores Contribuintes e Recomendações de Segurança

Deficiência de fabricação: Condições meteorológicas adversas;

participação do processo de fabricação, por deficiente infraestrutura;
deficiência na montagem, no material Deficiente instrução;
empregado ou no seu manuseio durante esse Deficiente manutenção;
processo; Deficiente aplicação dos comandos;
Deficiente manuseio do material: deficiente controle de tráfego aéreo;
participação do material em questão, devido à deficiente coordenação de cabine;
falha prematura decorrente de manuseio, deficiente julgamento;
estocagem ou utilização sob condições Deficiente pessoal de apoio; deficiente
inadequadas até a sua entrada em operação, planejamento; deficiente supervisão;
provocando alterações no seu comportamento Esquecimento;
previsto em projeto. Indisciplina de voo;
Influência do meio-ambiente;
Fator operacional – FO Pouca experiência de voo ou na aeronave;
Área de abordagem da outros aspectos operacionais.
segurança de voo que se refere ao Atenção: A identificação do
desempenho do ser humano nas atividades fator contribuinte não implica presunção de
relacionadas com o voo. culpa ou responsabilidade civil ou criminal.

Segurança de Voo 24
Cap. VI – Publicações, Fatores Contribuintes e Recomendações de Segurança

Recomendações de Segurança
Recomendações de Segurança
são medidas que visam a evitar
outras ocorrências por fatores contribuintes
similares, ou mitigar as suas consequências.
A Recomendação de Segurança
será emitida pelo CENIPA por meio de Relatório
Final, de Relatório Final Simplificado ou de outro
documento específico, e terá como destinatário
a organização com competência para adotar as
ações recomendadas.

25
André Braga
Cap. VII – Conceitos de Acidente e Incidente Aeronáutico
Acidente Aeronáutico
Conceito
Toda ocorrência aeronáutica
relacionada à operação de uma aeronave
tripulada, havida entre o momento em que
uma pessoa nela embarca com a intenção de
realizar um voo até o momento em que todas
as pessoas tenham dela desembarcado e,
durante os quais, pelo menos uma das
situações abaixo ocorra:
uma pessoa sofra lesão grave ou venha a
falecer *;
a aeronave tenha falha estrutural ou dano que
exija substituição **;
a aeronave seja considerada desaparecida***
ou esteja em local inacessível.
* LESÃO GRAVE OU FALECIMENTO
Por estar ou ter contato com peças ou partes
da aeronave;
Ser submetida à exposição direta do sopro de
hélice, de rotor ou de escapamento de jato, ou
às suas consequências.
Exceção: causas naturais, auto infligidas ou
infligidas por terceiros, ou causadas a pessoas
que embarcaram clandestinamente.
As lesões decorrentes de um Acidente
Aeronáutico que resultem óbito em até 30 dias
após a data da ocorrência são consideradas
lesões Fatais.
Segurança de Voo
** FALHA ESTRUTURAL OU DANO QUE:
afete a resistência, o desempenho ou as
características de voo;
exija a realização de grande reparo ou a
substituição do componente;
Exceções:
Um único motor, carenagens, hélices,
pontas de asa, antenas, aletas, pneus,
freios, rodas, carenagens do trem, painéis,
portas do trem de pouso, para-brisas,
amassamentos leves e pequenas
perfurações no revestimento da aeronave e
aqueles danos resultantes de colisão com
granizo ou ave (incluindo perfurações).
*** AERONAVE DESAPARECIDA:
Uma aeronave será considerada
desaparecida quando as buscas oficiais
forem encerradas e os destroços não forem
encontrados.
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Cap. VII – Conceitos de Acidente e Incidente Aeronáutico
Incidente Aeronáutico
Conceito
Toda ocorrência, inclusive de
tráfego aéreo, associada à operação de uma
aeronave, havendo intenção de voo, que não
chegue a se caracterizar como um acidente,
mas que afete ou possa afetar a segurança da
operação.
Incidente aeronáutico grave
Incidente ocorrido sob
circunstâncias em que um acidente quase
ocorreu. A diferença entre o incidente grave e
o acidente está apenas nas consequências.
Incidente de tráfego aéreo
Toda ocorrência envolvendo o
tráfego aéreo, que constitua risco para as
aeronaves, relacionada com:
Facilidades: dificuldades causadas pela falha
de alguma instalação de infraestrutura de
navegação aérea;
Procedimentos: dificuldades ocasionadas por
procedimentos falhos, ou não cumprimento
dos procedimentos aplicáveis;
27
Proximidade das aeronaves (AIRPROX):
situação em que, na opinião do piloto ou do
órgão ATS, a distância entre aeronaves
bem como suas posições relativas e
velocidades forma tais que a segurança
tenha sido comprometida.
Ocorrência de solo
Toda ocorrência envolvendo aeronave e
não havendo intenção de voo, da qual
resulte dano ou lesão.
Intenção de Voo
“Considera-se presente a
intenção de realizar voo: desde o momento
em que se dá a partida do(s) motor(es) ou
o fechamento da(s) porta(s) da aeronave, o
que ocorrer primeiro, até o corte do(s)
motor(es), a parada total das pás do rotor
ou a abertura da(s) porta(s) da aeronave, o
que ocorrer por último.” (NSCA 3-1/2008)
André Braga
Cap. VII – Conceitos de Acidente e Incidente Aeronáutico

Acidente x Incidente x Ocorrência de Solo

Segurança de Voo 28
Cap. VIII – Ações Iniciais e Responsabilidade do Explorador
Ações Iniciais
Ações Iniciais
São um conjunto de medidas
preliminares adotadas no local do acidente
aeronáutico, de acordo com técnicas
especificas e por pessoal habilitado, visando a
preservação de indícios, a desinterdição da
pista e ao levantamento inicial de danos
causados a terceiros e de outras informações
necessárias ao processo de investigação.
Responsabilidade do Explorador
Comunicar a ocorrência do acidente/incidente;
Prestar todas as informações dentro do prazo
estabelecido;
Manter ou providenciar quem mantenha a
guarda da aeronave e seus destroços;
Comunicar diretamente aos familiares das
vítimas e o público em geral a ocorrência do
acidente;
Notificar as famílias, providenciar a remoção e
tarefas funerárias;
Não alterar o cenário do acidente a menos que
seja para salvar vidas;
29
Caso não haja sobreviventes a remoção de
cadáveres não se torna urgente;
Auxiliar na elaboração e listagem das
testemunhas do evento;
Apresentar-se na hora e local indicados
pela Comissão de Investigação;
Afastar de imediatamente os envolvidos da
escala de voo;
Colaborar com a CI na coleta de materiais e
informações;
Prover treinamento aos tripulantes quanto a
ação pós acidente;
Transporte de sobreviventes e Destinação
de restos mortais;
Divulgação de ensinamentos;
Ressarcimento de danos; e
Remoção da aeronave.
Autoridade do Comandante
A autoridade do Comandate da aeronave
permanece após o acidente aeronáutico até
que cheguem ao local as equipes de
resgate.
André Braga
Cap. IX – Ferramentas, Programas e Atividades de Prevenção

Ferramentas e PPAA
O SIPAER prevê a utilização de O PPAA é uma orientação
ferramentas e determina a adoção de básica da atividade de prevenção de
programas visando à prevenção, dentre os acidentes aeronáuticos, caracterizando-se
quais os mais destacados são: num esforço conjunto entre os
PPAA – Programa de Prevenção de Acidentes comandantes, presidentes ou congêneres,
Aeronáuticos; proprietários e todos os envolvidos direta
Incentivo ao RELPREV e ao RCSV; ou indiretamente na atividade aérea,
Vistoria de Segurança de Voo; visando a eliminar os acidentes e incidentes
Programa de Preservação de Áudio; aeronáuticos. Baseia-se em experiências e
Programa de Prevenção contra Danos conhecimentos, com a intenção de
Causados por Objeto Estranho - FOD; identificar, de forma organizada, as
Atividades Educativas: Jornadas de ameaças que põem em risco a segurança
Segurança de Voo, Divulgação Operacional e de voo.
etc. O PPAA tem por objetivos:
Estabelecer a política de prevenção de
Programa de prevenção de acidentes acidentes aeronáuticos da organização;
aeronáuticos Orientar os envolvidos quanto à realização
O PPAA é o documento que da atividade de prevenção de acidentes
estabelece ações e responsabilidades aeronáuticos, de modo a tornar a operação
dirigidas à segurança da atividade aérea, aérea mais segura e com a consequente
referindo-se ao período de um ano. preservação dos meios humanos e
materiais;

Segurança de Voo 30
Cap. IX – Ferramentas, Programas e Atividades de Prevenção

Otimizar a prevenção de Relatório de Prevenção –

acidentes aeronáuticos através de ações RELPREV.
programadas, adequando-as às Documento que contém o relato de fatos
características da missão e da organização, a perigosos ou potencialmente perigosos
fim de eliminar a ocorrência de acidentes para a atividade aérea e que permite à
aeronáuticos. autoridade competente o conhecimento
Todos os elos do SIPAER dessas situações, com a finalidade da
deverão elaborar anualmente um programa de adoção de medidas corretivas adequadas.
prevenção de acidentes aeronáuticos. O Destina-se, exclusivamente, à prevenção
CENIPA proporá ao Chefe do EMAER o PPAA de acidentes aeronáuticos, por intermédio
para o Comando da Aeronáutica. de alerta aos responsáveis pela
O PPAA tem vigência de doze meses a partir manutenção das condições de segurança
da data limite de aprovação. da atividade aérea.
Os PPAA das empresas aéreas e O RELPREV é preenchido com a
de infraestrutura aeroportuária, bem como dos finalidade de reportar situações de perigo
aeroclubes, unidades de aviação aero policial real ou potencial, de forma que os
e as escolas de formação profissional que responsáveis possam adotar ações
possuam aeronaves envolvidas com a corretivas adequadas para eliminá-lo, bem
atividade prática de instrução aérea deverão como divulgar as ações corretivas
ser aprovados anualmente, sendo a data adotadas, visando à eliminação de
estabelecida em função das condições situações de perigo semelhantes.
específicas de cada unidade.
Como planejamento anual, o
PPAA é composto por uma série de outros
programas e atividades que devem ser
desenvolvidas visando à prevenção de
acidentes.

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André Braga
Cap. IX – Ferramentas, Programas e Atividades de Prevenção

O RELPREV é sempre encaminhado por

intermédio do elo SIPAER. Normalmente o
RELPREV é enviado ao setor responsável,
a SIPAA, pela atividade em que foi
detectada a condição de perigo ou a
qualquer outro que tenha condições de
eliminá-lo.

Segurança de Voo 32
Cap. IX – Ferramentas, Programas e Atividades de Prevenção

Relatório CENIPA para Segurança de O RCSV tem o cunho da

Voo – RCSV. voluntariedade, confidencialidade e não
Documento formal que punibilidade, garantindo o sigilo do nome do
contém o relato e outras informações relator, exceto nos casos específicos
referentes à determinada circunstância que previstos na regulamentação em vigor.
constitua, ou possa vir a constituir, risco à Poderá ser remetido ao CENIPA pelos
operação, com o objetivo de aprimorar a Correios ou Internet.
segurança de voo.

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André Braga
Cap. IX – Ferramentas, Programas e Atividades de Prevenção

Vistoria de segurança de voo (VSV) Esta vistoria deve ser também

É a atividade de pesquisa e realizada sempre que ocorra uma das
análise que visa à verificação de condições seguintes circunstâncias:
insatisfatórias que possam afetar a segurança Indícios de que uma organização apresenta
de voo. Tem por finalidade fornecer ao falhas na segurança de voo;
comandante, presidente ou congênere uma Entrada em operação de novo equipamento
análise dessas condições e emitir aéreo ou novas instalações operacionais;
recomendações para a execução de medidas Mudança da missão da unidade ou
corretivas, visando unicamente à prevenção organização;
de acidentes aeronáuticos. Mudanças em métodos ou filosofia de
Considerando-se as treinamento; Alteração em procedimentos
peculiaridades da organização, a vistoria de básicos;
segurança de voo (VSV) deve ser abrangente Indícios de circunstâncias comportamentais
e ter a profundidade suficiente para determinar adversas nos tripulantes, tais como:
as condições reais existentes, seja no aspecto relacionamento problemático com a
geral, seja em detalhes, de modo que possam empresa, excesso de autoconfiança,
ser detectadas todas as condições e atos frustração, irritação, tensão, ansiedade,
inseguros existentes nos setores vistoriados. falta de padronização na operação e
Tipos de VSV: influência de drogas etc.
Periódica: realizada em intervalos de tempo Toda VSV será realizada sob
predeterminados, abrangendo todas as áreas a responsabilidade e autoridade do
da operação e das atividades relacionadas comandante, presidente ou congênere da
com a atividade aérea; organização ou empresa e, em seu nome,
Especial: realizada após a ocorrência de um serão apontadas as deficiências e
acidente, a fim de que possam ser reavaliadas propostas as ações corretivas.
as condições existentes, bem como
determinar se novas condições de
insegurança foram desenvolvidas.

Segurança de Voo 34
Cap. X – A Manutenção e a Segurança de Voo

Manutenção
Conceito de Manutenção:
A manutenção de aeronaves é
uma série de ações executadas para
conservá-las em condição de uso ou restaurá-
las a essa condição.

A manutenção compreende
assistência técnica, inspeções, testes,
medidas de conservação e classificação
quanto ao estado, ao reparo, ao
acondicionamento, à recuperação e ao
salvamento, das aeronaves e seus
componentes. Revisões
Revisões de 50, 100, 500,
Tipos de Manutenção 1000 horas de voo - A cada 50 (cinquenta)
Preventiva; horas de voo, a aeronave é submetida a
Preditiva; uma revisão, conforme o manual de
Modificadora; e manutenção do fabricante, sendo que
Corretiva. existe um aumento da complexidade nos
itens a serem verificados nas revisões
Inspeção Pré-Voo seguintes de 100, 500, 1000 horas.
Inspeção externa executada
visualmente do exterior da aeronave, que
compreende as seguintes partes: trem-de-
pouso, superfícies de comando, rodas,
coberturas do motor etc.

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André Braga
Cap. X – A Manutenção e a Segurança de Voo

Inspeção Anual de Manutenção – IAM Sistema De Manutenção

É uma inspeção periódica que é Planejamento - programa de manutenção;
realizada a cada 12 meses e que visa: verificar Execução - organização e métodos de
o cumprimento das revisões previstas pelo trabalho de manutenção;
fabricante das aeronaves e dos seus Supervisão - análise, controle;
componentes; Atualização - reprogramação por meio da
cumprimento das exigências contidas nos realimentação derivada da análise;
RBAC; e Condições Ambientais - envolve clima
cumprimento dos boletins e diretrizes organizacional e comunicação diretamente.
pertinentes à aeronave, emitidos pelo
fabricante e autoridades aeronáuticas
brasileiras e americanas.

Vistoria Técnica Especial – VTE

É uma vistoria realizada,
periodicamente, por inspetores da ANAC, e
que visa a verificação do cumprimento de
todas as exigências previstas nos manuais de
manutenção do fabricante da aeronave e dos
seus sistemas, bem como as exigências da
autoridade aeronáutica.

Segurança de Voo 36
Considerações Finais
Prezado aluno,

Espero que este material

didático tenha o resultado esperado na
construção do seu processo de aprendizado.
Durante os capítulos deste ebook,
passeamos pelo caminhos da prevenção e da
investigação de acidentes aeronáuticos no
Brasil. Conhecemos o SIPAER e o CENIPA,
assim como a todos os órgãos e profissionais
realcionados a tão nobre tarefa de prevenção
e investigação.
Portanto, aproveite o conteúdo, assista às
aulas e faça os simulados.
Forte abraço e até a próxima disciplina.

Bons estudos!

André Braga

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André Braga
 Referências Bibliográficas
BRAGA, André Luiz da Cunha. Regulamentação da Aviação Civil – Comissários de Voo
Volume I. Editora Bianch Pilot Training – São Paulo: 2014.
BRASIL, Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - NSCA 3-2 Estrutura
e atribuições dos elementos constitutivos do SIPAER.2017.
_____, Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - NSCA 3-3 - Gestão
da Segurança de Voo na Aviação Brasileira. 2013.
TAVEIRA, Nelson. Além dos Manuais, São Paulo. Somos Editorial, 2013.
RODEGUERO, Miguel Angelo e BRANCO, Humberto. Gerenciando o Risco na Aviação Geral.
São Paulo: Editora Bianch Pilot Training, 2013.
CALAZANS, Daniel Celso. Acidentes Aéreos. São Paulo. Ed. Bianch, 2013
CALAZANS, Daniel Celso. Desvendando a caixa preta. São Paulo: All Print Editora, 2011.
QUARANTA, Marcelo. Comandante...na Integra da Palavra. São Paulo: Editora Bianch Pilot
Training, 2015.

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