SGSO para Provedores de Serviços de Aviação Civil (PSAC)

Módulo 5 – Conceitos de Gerenciamento de Riscos

SGSO PARA PROVEDORES DE SERVIÇOS

DE AVIAÇÃO CIVIL (PSAC)

MÓDULO 5
CONCEITOS DE GERENCIAMENTO
DE RISCOS

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Módulo 5 – Conceitos de Gerenciamento de Riscos

Conceitos de Gerenciamento
de Riscos

1 Objetivos

Ao final deste módulo, você será capaz de:

• Identificar o conceito de perigo;

• Identificar o conceito de consequência;

• Identificar o conceito de risco, probabilidade e severidade;

• Descrever o processo de gerenciamento de riscos dos provedores de

serviços de aviação civil (PSAC), incluindo as organizações de manutenção.

Agora que já conhecemos os conceitos fundamentais de segurança operacional,

apresentados no Módulo 2, vamos nos concentrar no “motor” de um Sistema de
Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), cujo conceito e estrutura foram
apresentados no Módulo 3, o gerenciamento dos riscos à segurança operacional.

Essencialmente, o que queremos fazer no gerenciamento dos riscos é uma

análise da organização e de seu ambiente operacional, um exame cuidadoso de todos
os atores e partes interessadas que estão ao seu redor, descobrindo tudo aquilo que
pode resultar em danos a bens ou lesões as pessoas, ou seja, pode afetar a segurança
das operações.

A partir deste diagnóstico, passaremos a explanar sobre os problemas que

podem surgir em decorrência dessa análise.

Tentaremos, por meio de uma fundamentação teórica, responder perguntas do

tipo, “Temos todas as precauções necessárias para operar com segurança?”,
“Precisamos de medidas preventivas adicionais?”, “Estamos trabalhando num ambiente
relativamente seguro?”

A principal referência utilizada neste módulo é o Safety Management Manual

(Doc. 9859) da ICAO, quarta edição (ICAO, 2018). Outras referências também foram
utilizadas, e serão indicadas ao longo do texto.

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2 O conceito de perigo
Caro aluno, vamos iniciar nossos estudos com a seguinte pergunta:

Você sabe o que é um “perigo” para a atividade de aviação civil?

Bem, vamos responder esta questão.

Perigo é uma condição, objeto ou atividade que potencialmente pode

causar morte, lesões às pessoas, danos a bens (equipamentos ou
estruturas), perda de material ou redução da habilidade para
desempenhar uma determinada função.

A identificação do perigo é um pré-requisito para o processo de gerenciamento

dos riscos à segurança operacional. Por isso, é essencial ter um entendimento muito
claro sobre o que é um perigo e quais são as consequências relacionadas a ele, evitando
confundir uma consequência com um perigo. Essa confusão pode resultar em um
gerenciamento deficiente dos riscos. Para avançar nessa questão, apresentaremos
agora a definição de consequência.

Consequência é um resultado que pode ser originado de um perigo.

No âmbito do gerenciamento dos riscos à segurança operacional da aviação,

perigos são aquelas condições que podem causar ou contribuir para que uma
operação se torne insegura, pode ser algo relacionado com a aeronave ou outro
equipamento, produtos e serviços, ou ainda atividades de manutenção.

Podemos citar como um exemplo de perigo, uma pista contaminada em um

aeroporto qualquer. Em uma operação de pouso, a pista contaminada pode ter como
uma das consequências desse perigo, a
aeronave ultrapassar os limites dessa
pista, como mostrado na imagem ao
lado. Uma excursão de pista é uma
consequência prevista em relação ao
perigo da pista contaminada. Definindo-
se claramente o perigo, podemos então
projetar as consquências associadas.

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O potencial de dano de um perigo pode se mostrar por meio de uma ou mais

consequências. Por exemplo, considere um vento cruzado (ICAO, 2009). Trata-se de
um perigo para a operações de pouso ou decolagem de aeronaves. Primeiramente,
esse perigo tem como consequência a perda do controle lateral da aeronave. Com essa
perda de controle lateral, a aeronave pode experimentar uma saída lateral da pista,
como mostrado na imagem. A consequência final pode ser um acidente.

No processo de identificação de perigos, é possível termos um perigo genérico

e vários componentes específicos associados.

Podemos considerar como um perigo

genérico, por exemplo na área de manutenção
aeronáutica, o retorno ao serviço de uma
aeronave não aeronavegável, após uma
manutenção ou inspeção não adequadas, como
mostrado na imagem.

Um componente específico considerado,

inicialmente, pode ser a existência de deficiências no procedimento de pintura geral da
aeronave. Dentre as consequências elencadas, destacam-se dificuldades em serviço, e
incidentes ou acidentes atribuídos a:

(1) não detecção a obstrução de tomadas de pressão estática dos transdutores de

velocidade da aeronave;

(2) não detecção da ausência de marcas de matrícula e nacionalidade.

Os perigos são inerentes à atividade de

aviação e, muitas vezes, são vistos como algo
ruim para a operação. No entanto, eles só
resultam em consequências danosas quando
interagem com as atividades da operação ou da
manutenção aeronáutica. É a partir desta
interação que eles se tornam um problema de
segurança operacional.

A seguir, serão apresentados os quatro fundamentos para o tratamento dos

perigos com base na organização proposta pelo Safety Management Manual (ICAO,
2009), com detalhamentos específicos para as organizações de manutenção. Também
será disponibilizada uma lista de aspectos de Fatores Humanos que precisam ser
considerados na identificação de perigos em âmbito geral.

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2.1 Primeiro fundamento: entender os perigos

Conforme dito anteriormente, existe uma tendência natural de confundir os

perigos com as suas consequências ou resultados, ou seja, de descrever os perigos
como uma de suas consequências. É necessário evitar essa confusão, pois ela oculta
a natureza real dos perigos e atrapalha ou até mesmo impede a identificação de outras
consequências importantes. Por isso, é importante saber distingui-los. Uma “regra”
simples é a seguinte:

Perigos são do presente, e as consequências são do futuro. Quando os

perigos são bem identificados é possível inferir suas fontes ou os mecanismos
que os geram e avaliar a magnitude de suas consequências.

Outro método para identificar o perigo é usar uma “declaração de risco” (Airport
Cooperative Research Program - ACRP REPORT 131):

Considerando que (descreva a condição ou perigo), é possível

que (descreva o resultado indesejado ou consequência).
Se essa declaração fizer sentido quando lida em voz alta, então provavelmente
o perigo inserido é válido e deverá ser avaliado.

Os perigos podem ser classificados de maneira geral em três famílias:

• Perigos naturais: são consequência do ambiente em que a operação ou

prestação de serviços acontecem. Exemplos: eventos meteorológicos
(furacão, ventanias intensas, tempestades, etc.), condições meteorológicas
adversas (formação de gelo, chuva forte, neve, vento, etc.), eventos
geofísicos (terremotos, inundações, deslizamento de terreno, etc.),
condições geográficas (terreno montanhoso, grandes superfícies de água,
etc.), eventos ambientais (incêndios, animais, etc.), eventos de saúde
pública (epidemias, etc.);

• Perigos técnicos: são deficiências relacionadas com equipamentos,

componentes e sistemas necessários à operação. Exemplos: aeronaves e
seus componentes, sistemas, subsistemas e equipamentos relacionados;
instalações de uma organização, ferramentas e equipamentos relacionados;
instalações, sistemas, subsistemas e equipamentos de fora da organização.

• Perigos econômicos: são ligados ao ambiente sócio-político. Exemplos:

expansão econômica, recessão, fusão, custo de materiais e equipamentos.

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Uma das preocupações dos operadores de aeródromo, por exemplo, é a

presença de objetos estranhos na pista de pouso e decolagem. Com a ajuda do pessoal
operacional, é possível estar frequentemente monitorando a pista e avaliando presença
de objetos que podem levar a um acidente. Os operadores de aeródromos devem
assegurar que todo o pessoal esteja ciente da existência do programa de controle de
FOD. O pessoal do aeródromo deve ser incentivado a identificar possíveis riscos de
FOD, agir para remover os FOD observados e propor soluções para mitigar os riscos de
segurança relacionados.

Outros exemplos de perigos inerentes às operações aeroportuárias podem ser

encontrados na bibliografia, tais como os presentes da lista preliminar constante no
“ACRP Report 131”. Como pode ser visto na ilustração abaixo:

O gerenciamento de riscos se dá principalmente após a identificação dos perigos

de natureza técnica e natural. Um ponto importante a ser considerado para a
identificação dos perigos é a questão da taxonomia, isto é, como os perigos são
classificados. Além disso, a taxonomia ajuda com a parte da criação e manutenção de
uma base de dados de segurança operacional. O SM-ICG (Safety Management

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International Collaboration Group, 2013) apresenta uma proposta de taxonomia de

perigos sob a forma de exemplos, que pode se constituir em um ponto de partida para
auxiliar as organizações ao desenvolverem o seu sistema.

Fique atento aos estudos!

É importante ressaltar que a taxonomia de perigos não pode se tornar um

entrave para o processo de identificação de perigos. Há uma tendência natural
de buscar “encaixar” uma situação nova com potencial de identificação de
perigo na taxonomia existente e, caso não seja possível fazê-lo, descartar o perigo. O
procedimento correto é analisar a situação, identificar o perigo e tentar determinar a sua
taxonomia. Caso não seja possível encontrar na taxonomia de perigos da organização
o perigo identificado, é necessário expandir a taxonomia.

2.2 Segundo fundamento: identificar os perigos

Os seguintes itens podem ser considerados no processo de identificação de

perigos:

• Fatores de projeto, incluindo equipamentos e atividades;

• Limitações de performance humana (exemplo: fisiológico, psicológico e

cognitivo);

• Procedimentos e práticas operacionais, incluindo suas documentações e

listas de verificação e suas validações sob as condições reais de operação;

• Fatores de comunicação, incluindo meios, terminologia e linguagem;

• Fatores organizacionais, como aqueles relacionados à política da empresa

para a seleção, treinamento, remuneração, a alocação de recursos, a
compatibilização dos objetivos de produção e de proteção, pressões
operacionais e a cultura de segurança corporativa;

• Fatores relacionados ao ambiente operacional do sistema de aviação, como

ruído e vibrações, temperatura, iluminação e a disponibilidade de vestimentas
e equipamentos de proteção;

• Fatores regulamentares, incluindo aplicabilidade e cumprimento dos

regulamentos, certificação do equipamento, pessoal e de procedimentos,
supervisão adequada; e

• Desempenho humano, como as condições de saúde e as limitações físicas.

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A identificação de perigo pode acontecer logo após o acontecimento de um

evento adverso de segurança operacional (acidentes ou incidentes), ou pode acontecer
de maneira proativa e preditiva, com processos voltados a identificar os perigos antes
desse evento. Ou seja, a identificação dos perigos é baseada em uma combinação de
ferramentas de coleta de dados envolvendo métodos, conforme abaixo:

Perigos existem em todos os níveis nas organizações e são detectáveis e

identificados por meio de uma variedade de fontes de dados que podem ser tanto
internas, quanto externas à organização. De maneira genérica, as fontes para a
identificação de perigos no âmbito interno de um operador aéreo, operador
aeroportuário ou organização de manutenção incluem:

• análise de dados de voo;

• sistema de relatos voluntários;

• relatos mandatórios;

• canais de relacionamento com clientes;

• auditorias internas e externas;

• fiscalizações da ANAC ou outras Autoridades de Aviação Civil;

• indicadores de qualidade com tendências desfavoráveis;

• dificuldades em serviço experimentadas por clientes operadores aéreos;

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• retrabalhos realizados sob garantias e reclamações de clientes;

• dados das diversas áreas ou processos produtivos internos;

• relatórios de confiabilidade; e

• monitoramento dos processos relacionados a fornecedores, materiais,

logística e estocagem.

• Análise de tendências.

Já as fontes externas de informações para identificação de perigos incluem:

• Informes de acidentes e relatórios finais de investigação;

• Sistema de relatos mandatórios existentes.

As fontes citadas nos parágrafos anteriores devem ser vistas de maneira

complementar, sem que exista competição entre elas. O gerenciamento da segurança
operacional precisa contar com uma combinação criteriosa das fontes de informações
de perigos internas e externas, aliadas a processos reativos, preditivos e proativos.
Nunca é demais lembrar que somente a correta identificação de perigos permite um
gerenciamento de riscos eficaz.

Tendo em mente a importância da identificação dos perigos, a organização deve

manter um processo formal com esta finalidade. A identificação de perigos deve
acontecer continuamente na organização, e não somente em ocasiões especiais. Os
eventos a seguir são de particular interesse para a identificação de perigos (ANAC,
2018):

• Projetos iniciais de sistemas, organizações, produtos ou serviços;

• Desenvolvimento de procedimentos operacionais ou introdução de novos

elementos;

• Mudanças planejadas nos processos operacionais, para identificação de

perigos associados a essas mudanças;

• Auditorias, relatos voluntários, análise de dados operacionais etc.

Os tipos de tecnologias utilizadas no processo de identificação de perigos

dependerão do tamanho e da complexidade do provedor de serviços de aviação civil
(PSAC) e de suas atividades. Em todos os casos, o processo deve ser claramente
descrito no Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional (MGSO) do provedor,
o qual falaremos mais à frente no curso. O processo de identificação de perigo considera
todas as situações possíveis que podem existir dentro do escopo das atividades do

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provedor de serviços, incluindo interfaces com outros sistemas, dentro e fora da

organização. Uma vez que os perigos são identificados, o próximo passo será
estabelecer as possíveis consequências associadas a eles.

É importante ressaltar que a questão dos fatores humanos na aviação deve ser
considerada na identificação de perigos. Ou seja, buscar identificar perigos puramente
nos processos internos da organização é uma abordagem incompleta. Portanto, cabe
ao provedor considerar também a identificação dos perigos relacionados a fatores
humanos. Os seguintes aspectos são levados em consideração na identificação desses
perigos (lista não exaustiva) (baseado em CAA-UK, 2002):

• desempenho do ser humano: visão, audição, capacidade de raciocínio,

fobias, saúde, stress, uso de drogas (lícitas ou não), carga de trabalho, etc.

• desempenho social: pressão no trabalho, trabalho em equipe, questões

culturais, diversidade, etc.

• ambiente de trabalho: ruído, iluminação, emissões de gases, vibrações,

movimento de veículos e ferramentas, espaço de trabalho, temperatura,
umidade, etc.

• desempenho no trabalho: esforço físico, tarefas repetitivas, tarefas

complexas, falta de experiência, etc.

• comunicação: comunicação com superiores hierárquicos, comunicação com

a equipe, passagem de trabalho, registro de tarefas de manutenção, etc.

Com este tópico, encerramos a parte de identificação de perigos. Na próxima

seção, iremos dar o próximo passo no gerenciamento dos riscos à segurança
operacional. O que fazemos logo após identificar e registrar um perigo? Como iremos
avaliar as consequências dos perigos? Serão algumas das questões abordadas a
seguir.

2.3 Terceiro fundamento: analisar os perigos

Operações seguras e eficientes ou prestação de serviços da mesma maneira,

requerem um equilíbrio constante dos objetivos de produção, isto é, os objetivos ligados
à atividade fim da organização, e os objetivos de segurança operacional.

Os locais de trabalho nas atividades da aviação envolvem condições de perigo

cuja eliminação nem sempre se justifica em um estudo de custo-benefício. Por isso,
para que a operação continue, é preciso lidar com as consequências dos perigos e o

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primeiro passo é o gerenciamento dos riscos. Além disso, a partir do conhecimento dos
riscos envolvidos, a organização pode priorizar as ações que sejam mais necessárias
para as suas operações. Como visto anteriormente, o gerenciamento de riscos só será
eficaz se a identificação dos perigos for bem realizada.

A análise dos perigos é um processo de três etapas, também conhecido como o

ABC do perigo:

• Etapa 1: estabelecer o perigo genérico;

• Etapa 2: identificar os componentes específicos do perigo;

• Etapa 3: associar cada componente específico às consequências

específicas.

Figura 1 – Etapas da análise dos perigos – baseado no Doc. 9859 da ICAO (2009)

O exemplo abaixo ilustra a análise de perigos para uma atividade de

manutenção. Trata-se de um exemplo baseado no relatório de investigação
ERA15LA338 (Estados Unidos da América, 2016).

Tabela 1 - Exemplo de análise de perigo

Tipo de Perigo Componente

Consequência específica
Operação genérico específico

Montagem do Equipamentos Aplicação de torque Travamento do motor devido a

cilindro do motor de medição insuficiente nos parafusos afrouxamento de componentes,
Lycoming O-360 descalibrados do conjunto de montagem falha de lubrificação e danos aos
dos cilindros mancais e eixo de manivelas

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2.4 Quarto fundamento: documentar os perigos

Efetuar a documentação apropriada de perigos e do gerenciamento de riscos é

fundamental para o gerenciamento da segurança operacional.

A Figura 2 ilustra o processo de documentação de perigos. Trata-se de uma

expansão do processo de gerenciamento dos riscos visto no Módulo 2, com um
detalhamento da identificação de perigos e a inclusão da parte de tratamento de
informações.

Os perigos são constantemente identificados a partir de fontes de informações

internas e externas, por meio de metodologias reativas (Air Safety Report – ASR,
Mandatory Occurrence Report – MOR, Flight Data Analysis – FDA, relatórios de
incidentes, relatórios de acidentes), preventivas (ASR, pesquisas, auditorias) e
preditivas (Flight Data Analysis – FDA, Maintenance Operations Quality Assurance –
MOQA, Flight Operation Quality Assurance – FOQA, Line Operation Safety Audit –
LOSA, análises de tendência).

Em seguida, as informações dos perigos são avaliadas em termos de

consequências, prioridades e responsabilidades, com definição também de
responsabilidades e estratégias de controle e mitigação. Toda essa informação irá ser
armazenada em uma biblioteca de dados de segurança operacional, que é uma fonte
de conhecimentos cuja finalidade é fundamentar o gerenciamento dos riscos e servir
como ferramenta de apoio à decisão da organização.

Figura 2 - Documentação da identificação de perigos e gerenciamento de riscos - baseado em ICAO (2009)

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3 Gerenciamento de riscos
A atividade de gerenciamento do risco, que compreende a análise, a eventual
eliminação de um perigo ou a mitigação do risco, é desenvolvida logo após a
identificação dos perigos. Trata-se, portanto, de um processo formal que se junta aos
demais processos da organização para resultar em um bom desempenho de segurança
operacional.

Antes de descrever o gerenciamento dos riscos, é necessário conhecer os

conceitos envolvidos. O primeiro conceito necessário é o de risco:

Risco é a avaliação das consequências de um perigo, expressa em termos de

probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível.

O risco busca, portanto, quantificar as consequências de um perigo a partir de

uma avaliação de probabilidade e de severidade da pior condição possível. Dentro do
gerenciamento de riscos, adota-se as seguintes definições para probabilidade e
severidade:

Probabilidade é a chance de que um evento ou uma situação insegura venha a

ocorrer.

Severidade é expressão das possíveis consequências de um perigo, tomando

como referência a pior condição previsível.

Como pode ser visto na definição de risco, só é possível gerenciar o que se pode
medir. Logo, com o auxílio da medição da probabilidade e da severidade, é possível
atribuir níveis de risco e, a partir daí, tomar decisões sobre como tratar as
consequências de um perigo identificado.

3.1 Probabilidade

Avaliar a chance de que uma consequência de um perigo venha a acontecer

durante uma atividade da aviação civil é a primeira etapa para o estabelecimento do
nível de risco. A probabilidade descreve a chance de que determinada consequência
venha de fato a ocorrer. Em geral, a estimação da probabilidade pode ter como base
modelos matemáticos específicos, histórico da organização ou ainda bases de dados
como o Painel SIPAER do CENIPA (http://painelsipaer.cenipa.aer.mil.br).

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Para auxiliar na avaliação da probabilidade de ocorrência de um evento, as

perguntas abaixo podem ser úteis:

a) Existem registros de eventos iguais ao que está sendo avaliado

ou esse é um evento isolado?

b) Qual(ais) outro(s) equipamento(s) ou tipo de componentes

semelhantes podem apresentar defeitos similares?

c) Quantas pessoas operacionais e/ou de manutenção estão

envolvidas com o cumprimento desse(s) procedimento(s) específico(s)?

d) Qual a frequência de utilização do equipamento ou do

procedimento avaliado?

É importante que cada organização faça uma avaliação do histórico de

ocorrências que tem registrado. Os registros de manutenção são uma boa fonte de
dados para o estabelecimento das ocorrências, entretanto, se não forem suficientes, os
materiais de orientação das Autoridades Aeronáuticas ou da ICAO são um bom ponto
de partida para a definição de probabilidades.

A ICAO (ICAO, 2009) fornece uma tabela usual de probabilidades de risco

(Tabela 2). São cinco categorias de probabilidade: frequente, ocasional, remoto,
improvável e extremamente improvável. A esses níveis, são atribuídos valores
numéricos variando de 5 (para o nível frequente) até 1 (para o nível extremamente
improvável). Vale mencionar que a proposta foi feita com propósitos educacionais, e
cabe a cada organização definir a sua tabela de probabilidades, levando em
consideração a complexidade das atividades desenvolvidas.

Tabela 2 - Categorias de probabilidade

CATEGORIA SIGNIFICADO VALOR

É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido
Frequente 5
frequentemente)
É provável que ocorra o evento algumas vezes (tem 4
Ocasional
ocorrido com pouca frequência)
Improvável que ocorra o evento, mas é possível que
Remoto 3
venha a ocorrer (ocorre raramente)
Bastante improvável que o evento ocorra (não se tem
Improvável 2
notícia de que tenha ocorrido)
Extremamente
Quase impossível que o evento ocorra 1
improvável

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3.2 Severidade

O primeiro passo da avaliação do risco associado a um perigo é estimar a sua

probabilidade. Após este passo, é preciso fazer a avaliação da severidade, isto é, a
estimativa dos danos de qualquer natureza (fatalidades, patrimoniais, financeiros,
econômicos, legais, ambientais, etc.) decorrentes da materialização de determinada
consequência. Para a avaliação da severidade, algumas perguntas podem ser úteis:

a) Quantas vidas (funcionários, passageiros, público em geral) estão em

risco?

b) Qual o grau de severidade quanto a danos materiais ou financeiros (perda

direta de bens do operador; danos à infraestrutura aeronáutica; danos a
terceiros e impacto financeiro e econômico para o país)?

c) Qual o impacto no meio ambiente?

d) Qual a possibilidade de implicações políticas e/ou interesse da mídia?

e) Existem implicações organizacionais, administrativas ou regulamentares

que podem gerar futuras ameaças à segurança do público?

Dentro do mesmo espírito da tabela de probabilidades, a ICAO propõe a tabela

de severidades (Tabela 3) para auxiliar na quantificação a partir de cinco categorias:
catastrófica, crítica, significativa, pequena e insignificante. A essas categorias, são
atribuídos “valores” alfabéticos que variam de A (catastrófica) até E (insignificante).

Tabela 3 - Categorias de severidade

CATEGORIA SIGNIFICADO VALOR

Catastrófica Destruição dos equipamentos; múltiplas mortes. A
Uma redução importante das margens de segurança
operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os
Crítica operadores não possam desempenhar suas tarefas de forma B
precisa e completa; lesões sérias; graves danos ao
equipamento.

Uma redução significativa das margens de segurança

operacional, uma redução na habilidade do operador em
responder a condições operacionais adversas como
Significativa C
resultado do aumento da carga de trabalho ou como
resultado de condições que impeçam sua eficiência;
incidente sério; lesões às pessoas.

Interferência; limitações operacionais; utilização de

Pequena D
procedimentos de emergência; incidentes menores.
Insignificante Consequências leves. E

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3.3 Tolerabilidade

Após a análise do risco em termos de probabilidade e de severidade, o terceiro

passo do processo de gerenciamento de riscos é avaliar se o risco é aceitável, tolerável
ou intolerável. Assim, a tolerabilidade do risco é obtida por uma espécie de produto, ou
melhor dizendo, uma concatenação entre a probabilidade e a severidade do risco. A
Tabela 4 mostra como se dá a construção da tolerabilidade do risco dentro da matriz de
avaliação de riscos.

Tabela 4 - Matriz de avaliação de riscos (tolerabilidade)

Severidade
A B C D E
Catastrófica Crítica Significativa Pequena Insignificante

5 Frequente 5A 5B 5C 5D 5E
Probabilidade

4 Ocasional 4A 4B 4C 4D 4E

3 Provável 3A 3B 3C 3D 3E

2 Improvável 2A 2B 2C 2D 2E
Extremamente
1 1A 1B 1C 1D 1E
improvável

Os níveis de risco (tolerabilidade) são associados a cores, sendo os de cor

vermelha considerados inaceitáveis, os amarelos são considerados toleráveis com
mitigação de risco e os verdes indicam que o risco é aceitável tal como existe. Isso será
visto mais detalhadamente na próxima seção.

A abordagem de gerenciamento de riscos apresentada acima traz os conceitos

básicos para o tema, com aplicabilidade ampla, porém usa uma aproximação baseada
na visão dos operadores de transporte aéreo. A adaptação da abordagem para
Organizações de Manutenção já foi feita e pode ser vista com mais detalhes na IS
145.214-001 Revisão B (Brasil, 2018), apêndice G. Para maiores detalhes, consulte a
seção de materiais complementares deste curso.

A tolerabilidade é uma indicação do nível do risco ao qual a organização está

exposta. O gerenciamento dos riscos parte de uma ideia em que a avaliação inicial
indicará um grande número de riscos de natureza intolerável. Em seguida, um número
um pouco menor de riscos com níveis toleráveis. Por fim, menos riscos ainda com nível
aceitável. Esta ideia é mostrada graficamente na Figura 3 - Tolerabilidade dos riscos.

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Figura 3 - Tolerabilidade dos riscos

Quando o risco é aceitável, a organização não precisar tomar medidas adicionais

e ele é aceitável tal como existe. Quando a tolerabilidade indica um nível de riscos
tolerável, o risco é aceitável com mitigação de riscos e pode ser necessária uma análise
de custo-benefício para justificar a continuidade das operações.

Já o nível de riscos intolerável indica que a situação é inaceitável sob as

circunstâncias existentes, e que as operações nas condições atuais devem cessar até
que o risco seja reduzido no mínimo até o nível tolerável.

O gerenciamento de riscos deve ser tal que os riscos sejam controlados a um

nível tão baixo quanto seja razoavelmente praticável. Na literatura, este nível de risco é
conhecido como ALARP (As Low as Reasonably Practicable).

A redução da tolerabilidade é feita por meio da redução de sua probabilidade ou

da sua severidade através de medidas previamente planejadas com o objetivo de mitigar
os riscos.

A mitigação de riscos é o processo de incorporação de defesas, controles

preventivos ou medidas de recuperação que tem como objetivo a redução da
probabilidade ou da severidade (ou de ambas) das consequências de um perigo (ICAO,
2018). Mitigar, portanto, significa adotar medidas que eliminam o perigo ou que reduzem
a severidade ou a probabilidade do risco.

Abaixo seguem alguns exemplos resumidos de gerenciamento de risco de

operadores aéreos/aeroportuários.

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IDENTIFICAÇÃO DO PERIGO E GERENCIAMENTO DO RISCO – OPERADOR AÉREO

Defesas Ações adicionais

Tipo de Componente Consequência Pessoa
Perigo existentes para para reduzir o
operação específico do relacionada ao responsável e
genérico controlar o risco e risco e índice de
ou atividade perigo perigo prazo
índice de risco risco resultante
Aumento Processo de NOTAM Emitir um DIVOP
Pouso e de desaceleração
Estouro de Pneu
aos pilotos sobre a
Redução de GSO
Decolagem coeficiente diferente do 3.33% no fator adequação frente
de atrito da habitual de correção de ao novo
pista pesos de procedimento de
PRAZO
auxiliar performance pouso em pista
IMEDIATO
auxiliar
Índice de risco: Índice de risco:
3B (Remoto e 3C (Remoto e
Critico) Significativo)
Tolerância ao Tolerância ao
risco: risco:
TOLERAVEL TOLERAVEL

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OPERADOR AEROPORTUÁRIO
Consequências Defesas Ações posteriores
Tipo de Componentes Pessoa
Perigo relacionadas existentes para para reduzir o risco
operação ou específicos do Responsável e
genérico com o perigo controlar o risco e índice do risco
atividade perigo prazo
e índice de risco resultante

ATUALIZAÇÃO
VIA SUPLEMENTO
SINALIZAÇÃO GESTOR DE
AIP E
UTILIZAÇÃO DO SEGURANÇA
ELABORAÇÃO DE
DA PISTA DESATUALI- AEROPORTO E OPERACIONAL
TAXIAMENTO COLISÃO EM PROCEDIMENTOS
AUXILIAR ZAÇÃO DA TORRE DE DO
E POUSO SOLO DIFERENCIADOS
MAIS CARTA ADC CONTROLE AEROPORTO
PARA TÁXI DE
RESTRITIVA AERONAVES
3C 2C PRAZO: 20 DIAS
TOLERÁVEL TOLERAVEL

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OPERADOR AEROAGRÍCOLA
Defesas
existentes Ações
Tipo de Componente Consequência para adicionais para Pessoa
Perigo
operação específico do relacionada controlar o reduzir o risco responsável e
genérico
ou atividade perigo ao perigo risco e e índice de prazo
índice de risco resultante
risco
Atuação Animais Colisão da Alinhamento 1) instalação de 1) auxiliar de
POUSO E
em pistas transitando aeronave prévio com o sinalização na pista com gestões
DECOLAGEM pista do contratante e
não na pista com fauna cliente sobre
homologadas Controle de GSO
2) adoção de
animais no procedimento 2) GSO em
local Operacional coordenação com
padrão prevendo o contratante
Índice de um briefing sobre
risco:3B a operação com o Prazo: início da
responsável operação
Tolerância
ao risco:
Índice de risco:
TOLERÁVEL
2B
Tolerância ao
risco:
TOLERÁVEL

INTERVOO Abastecimento Abastecimento Explosão Treinamento 1) GSO

1) Aumento da
de com aeronave da aeronave Específico supervisão sobre
combustível acionada a correta 2) auxiliar de
Uso de EPI operação pista com gestões
do GSO
2) Implementação
Índice de de kit contra
risco: 2A incêndio para o
Tolerância abastecimento Prazo: início da
ao risco: operação
TOLERÁVEL
Índice de risco:
1A
Tolerância ao
risco:
TOLERÁVEL

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OPERADOR AEROAGRÍCOLA

TIPO DE PERIGO COMPONENTES CONSEQUÊNCIAS DEFESAS EXISTENTES AÇÕES RESPON-

OPERAÇÃO GENÉRICO ESPECÍFICOS POSTERIORES SÁVEL E
PRAZO
RECONHECIMENTO FICHA DE PESO E GSO DA
PRÉVIO DA ÁREA A BALANCEAMENTO EMPRESA
SER PULVERIZADA (DE
CARRO); TREINAMENTO
PARA A
PRAZO:
VOO DE CONSCIENTIZAÇÃO
ELEVADA 30 dias
RECONHECIMENTO DOS PILOTOS
DISTÂNCIA EXCESSO DE PESO
APLICAÇÃO PERDA DE ANTES DA (PROTEÇÃO X
ENTRE A NA DECOLAGEM
DE CONTROLE DA PULVERIZAÇÃO PRODUÇÃO);
PISTA E A (COMBUSTÍVEL +
DEFENSIVOS AERONAVE
ÁREA DE DEFENSIVO)
POSSIBILIDADE DE INDICE DE RISCO:
APLICAÇÃO
ALIJAMENTO DA 2B
CARGA TOLERÂNCIA AO
RISCO: TOLERÁVEL
INDICE DE RISCO: 4B
TOLERÂNCIA AO
RISCO: INTOLERÁVEL

OPERADOR AÉREO

3.3.1 Análise Bow-Tie

Uma outra ferramenta que pode ser utilizada para analisar os perigos
identificados nas operações aéreas é o método Bow-Tie, ilustrado a seguir (ACRP
Report 131,2015):

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Figura 4 – Exemplo de análise Bow-Tie

Neste modelo, os perigos são listados à esquerda, e as defesas preventivas para

controlar ou mitigar as chances de que a situação indesejada aconteça. À direita são
listadas as consequências e as medidas reativas de controle da severidade da sua
severidade tais como o plano de resposta a emergências.

Vamos usar como exemplo de aplicação deste método uma análise de uma
saída de pista:

Figura 5 – Exemplo de análise Bow-Tie

A partir da definição da tolerabilidade, a organização pode identificar mais

claramente as condições adversas à segurança operacional, comunicar de forma bem
fundamentada essas condições aos níveis hierárquicos pertinentes e efetuar o
planejamento e a implementação de ações de mitigação visando reduzir os níveis de
risco, dentro do razoavelmente praticável.

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3.4 Estratégias de mitigação dos riscos

De maneira geral, existem três estratégias para a mitigação dos

CONFIRA!!! riscos: evitar a exposição, reduzir a exposição e segregar a
exposição.

A primeira estratégia: evitar a exposição. Adota-se esta estratégia quando os

riscos excedem os benefícios de continuar a operação ou atividade. Assim, a operação
ou atividade deve ser cancelada.

A segunda estratégia: reduzir a exposição. Nesta estratégia, busca-se reduzir

a frequência da operação ou da atividade, ou ainda se tomam medidas para reduzir a
magnitude das consequências do risco que foi previamente aceito.

A terceira estratégia: segregar a exposição. Nesta estratégia, são tomadas

providências para isolar os efeitos do risco, ou são introduzidas barreiras de proteção
contra o risco.

Por fim, podemos ilustrar de uma maneira resumida, o processo de

gerenciamento de riscos conforme demonstrado na Figura 6.

Figura 6 - Processo de gerenciamento de riscos

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Se uma organização percebe que há uma série de melhorias a serem feitas em

termos de segurança, não deve tentar implementar tudo de uma só vez. Uma boa
iniciativa será estabelecer um plano de ações para lidar primeiro com os riscos mais
significativos. Lembrando, no entanto, que a operação não poderá continuar, se um risco
for avaliado como "intolerável" ou “inaceitável” até que ele seja mitigado para um nível
aceitável. Por fim, vale ressaltar ainda, que após esse processo, caberá o registro dos
resultados das avaliações de risco e o compartilhamento das lições aprendidas com os
membros da equipe, caso haja alguma mudança ou informação significativa no cenário
avaliado.

4 Resumo
Nesta unidade, estudamos os principais conceitos de gerenciamento de riscos à
segurança operacional. Vimos o que é um perigo, abordamos o conceito de
consequência, apresentamos os passos para o gerenciamento dos riscos, incluindo um
modelo para ajudar a estabelecer a probabilidade e a severidade.

Ao falarmos sobre o gerenciamento de riscos, procuramos demonstrar como ele

se constitui em uma ferramenta muito valiosa para a organizações de aviação, dando
subsídios técnicos para que elas possam priorizar o tratamento dos problemas de
segurança operacional inerentes as suas atividades diárias. Finalizamos a unidade
esclarecendo que a metodologia de avaliação dos riscos que a ICAO oferece pode ser
adaptada para qualquer tipo de provedor de serviços de aviação civil (PSAC), incluindo
as organizações de manutenção.

Por fim, aprendemos que o gerenciamento dos riscos é o que move um Sistema
de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO). A seguir, falaremos um pouco
sobre o que é um Sistema de Relatos de Segurança Operacional e qual a sua
importância para a manutenção da segurança das operações.

Atividade

Chegamos ao fim deste Módulo. Vamos agora fixar o que aprendemos

sobre os Conceitos de Gerenciamento de Riscos. Para tanto, retorne à página
inicial do curso e realize o exercício, respondendo corretamente as questões.

Até o próximo Módulo...

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Módulo 5 – Conceitos de Gerenciamento de Riscos

5 Referências
ACRP REPORT 131. Airport Cooperative Research Program. Transportation Research
Board. Washington, D.C. 2015.

BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). Instrução Suplementar nº 145.214-

001, Revisão B. Brasília: ANAC, 2018.

CAA-UK, CAP 715 - An Introduction to Aircraft Maintenance Engineering Human Factors

for JAR 66. First Edition, 22 January 2002.

ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA. NTSB (National Transportation Safety Board).

Aviation Accident Final Report – Accident Number ERA15LA338. Washington, D.C.:
U.S. Government, 2016.

ICAO (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM):

Doc. 9859 AN/474. 2nd ed. Montreal: ICAO, 2009.

ICAO (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM):

Doc. 9859 AN/474. 4th ed. Montreal: ICAO, 2018.

Safety Management International Collaboration Group (SM-ICG). Hazard Taxonomy

Examples. SM-ICG, 2013.

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