Curso Examinador

Credenciado
 Gestão do Risco na
Atividade Aérea
Luiz Fernando Collares –
luiz.collares@anac.gov.br.
 OBJETIVO
 CONDIÇÃO – Apresentado os Conceitos de Gestão de
Risco

 DESEMPENHO – Identificar as principais competências

não técnicas requeridas de um examinador para uma
apropriada avaliação de desempenho de gerenciamento
do risco de Profissionais da Aviação Civil envolvidos na
operação aérea.

 NORMA – De acordo com IS 00-002F, IAC 063 – 1001 e

IS 121-008A
 ROTEIRO
 Definições

 O Processo Contínuo de Identificação de Perigos e

Gerenciamento de Riscos Operacionais.

 Fontes de Perigo.

 O que é Identificar um Perigo

 O Processo de Gestão de Risco Operacional.

 Ferramentas de Gerenciamento de Risco na atividade

Aérea
 Definições

PERIGO:
“Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode
causar lesões às pessoas, danos aos equipamentos ou
estruturas, perda de material ou redução da capacidade de
desempenhar uma determinada função. (OACI DOC 9859; 2.13.2)
 Definições

RISCO: “A possibilidade de lesões em pessoas, danos a

equipamentos ou estruturas, perda de material ou redução da
capacidade de desempenhar determinada função, medida em
termos de probabilidade e severidade”. (OACI)
 Definições

✓ Risco: Também é considerado

o efeito da incerteza sobre os
objetivos de uma tarefa ou
atividade.
✓ Gerenciamento De Riscos:
Atividades coordenadas para
direcionar e controlar uma
operação em termos de
riscos.
✓ Fonte de Risco: Elemento que
individualmente ou em
combinaçao, tem o potencial
de gerar risco
 Definições

✓ Evento: Ocorrência ou
alteração de um conjunto
específico de circunstâncias.
✓ Consequência: Resultado de
um evento que afeta os
objetivos de uma tarefa ou
operação.
✓ Probabilidade: Possibilidade
de algo acontecer.
✓ Controle: Medida que
mantém e/ou modifica o
risco.
 Definições

✓ Segurança Operacional: “No

contexto da aviação civil, a
segurança operacional é o estado
em que a possibilidade de danos
a pessoas ou danos à propriedade
é reduzida e mantida em, ou
abaixo de, um nível aceitável, por
meio de um processo contínuo de
identificação e gerenciamento
dos riscos operacionais” (OACI –
DOC. 9859)
 PROCESSO CONTÍNUO DE
IDENTIFICAÇÃO & GERENCIAMENTO
DOS RISCOS OPERACIONAIS
Este processo incluí tres elementos:

Identificação de Perigos

Avaliação de Riscos Operacionais

Implementação de medidas de mitigação apropiadas

 O PROCESSO DE
GESTÃO DE RISCO OPERACIONAL
➢É o processo de assegurar que os riscos
encontrados nas atividades de aviação civil
sejam controlados, a fim de atingir as metas de
desempenho de segurança. (Doc. 9859, 5.3.39)
➢Seu objetivo é avaliar e mitigar os riscos
associados aos perigos identificados e
desenvolver e implementar mitigações eficazes
e adequadas.
➢É um componente-chave do processo de
gerenciamento de segurança no nível do
Estado e do provedor do produto/serviço.
 FONTES DE PERIGO

1. Existem em todas as fases da operaçao.

2. Podem ser o resultado de:

a. Deficiências no projeto dos(as):
- sistemas;
- funções técnicas;
- interações humanas (processos);
- interações com outros processos e sistemas.
b. Falha na adaptação ou mudança de processos e
sistemas.
 EM AVIAÇÃO CIVIL OS PERIGOS SÃO:

“Condições que podem causar ou contribuir para a operação insegura de uma

aeronave ou equipamento operacional relacionado a segurança, produto ou
serviço”. (Doc. 9859, 2.13.2).

Na operação de Helicópteros...
 EM AVIAÇÃO CIVIL OS PERIGOS SÃO:

“Condições que podem causar ou contribuir para a operação insegura de uma

aeronave ou equipamento operacional relacionado a segurança, produto ou
serviço”. (Doc. 9859, 2.13.2).
Na Operação de Asa Fixa
 O QUE É IDENTIFICAR UM PERIGO?

✓ EXAMINAR OS SISTEMAS OPERACIONAIS, AS OPERAÇÕES, OS PROCESSOS E O AMBIENTE

OPERACIONAL PARA IDENTIFICAR CONDIÇÕES QUE POSSAM CAUSAR UM ACIDENTE AÉREO.
▪ O processo de identificação de perigos flui da análise do sistema.
▪ Ao identificar os perigos, você perguntaria: O que poderia dar
errado com os processos, sob condições operacionais típicas ou
anormais, que poderiam causar um acidente?
▪ Utilize sua experiência, os requisitos regulamentares, os dados
técnicos dos fabricantes e o conhecimento de suas operações para
identificar os perigos para sua operação.
▪ Embora a identificação de todos os riscos concebíveis seja
improvável, espera-se que o profissional de aviação exerça a
devida diligência na identificação dos perigos que poderiam levar a
um acidente aeronáutico.
 DEVE-SE CONSIDERAR NO PROCESO DE
IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS.

➢ Fatores de planejamento (equipamentos e planejamento de tarefas);

➢ Procedimentos e práticas operacionais (documentação, listas de verificação e

respectivas validações sobre as condições das operações reais);
➢ Comunicações (mídia, terminologia e linguagem);
➢ Fatores de pessoal (políticas de recrutamento, treinamento e tripulantes
inexperientes).
 INTERPRETAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE
SEGURANÇA OPERACIONAL

METEOROLOGIA NOTAM

CARTAS DE VENTOS
PESO E
BALANCEAMENTO
 INTERPRETAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE
SEGURANÇA OPERACIONAL

EMBARQUE DE PASSAGEIROS

ABASTECIMENTO DE COMBUSTÍVEL

PLANO DE VOO PERFORMANCE

 O Processo de Gestão de Risco Operacional

“O risco à segurança é a probabilidade e a gravidade projetada da

consequência ou resultado de uma situação ou perigo existente.
Embora o resultado possa ser um acidente, uma consequência/evento
intermediário inseguro pode ser identificado como o resultado mais
confiável".
 O Processo de Gestão de Risco
COMO É ANALISADO E AVALIADO O RISCO? Operacional

“Para cada perigo identificado é definido o potencial de ferimentos e danos que

podem resultar em um acidente relacionado à operação aérea, enquanto exposto ao
perigo. Para determinar o potencial de ferimentos e danos deve-se definir a
probabilidade de ocorrência de um acidente e a gravidade das lesões ou danos que
possam dele resultar. É importante lembrar que a probabilidade e a gravidade não se
referem ao perigo, mas às consequências dele decorrentes”.
(AC 120-92B, p. 23)
 O Processo de Gestão de Risco
Operacional
AVALIAÇÃO DOS RISCOS

A probabilidade ou gravidade das

consequências dos perigos define a
magnitude do risco e se os seus possíveis
danos representam uma ameaça à segurança
operacional. Após esta análise, define-se a
necessidade, ou não, de se tomar medidas de
mitigação imediata.
 O Processo de Gestão de Risco
Operacional
GRAVIDADE DO RISCO À SEGURANÇA
• É definida como o grau de dano
que pode razoavelmente
acontecer como consequência
ou resultado do perigo
identificado.

• Sua avaliação deve considerar

todas as possíveis consequências
relacionadas a uma condição ou
um objeto inseguro,
considerando a pior situação
previsível.
 O Processo de Gestão de Risco
Operacional
PRINCIPAIS ABORDAGENS PARA MITIGAÇÃO/CONTROLE
A estratégia pode conter uma ou mais das seguintes abordagens:

➢ Prevenção – Suspensão da atividade porque os

riscos são intoleráveis ou inaceitáveis.

➢ Redução – É admitida alguma exposição ao risco,

mas a gravidade e/ou probabilidade associada ao
risco diminui (na mitigação geral das
consequências).

➢ Segregação da exposição – Procura isolar as

consequências associadas ao perigo ou estabelecer
múltiplas ninhadas de defesas.
 O Processo de Gestão de Risco
Operacional
O RISCO É AVALIADO
EM TERMOS CONCEITUAIS, E PODE SER:

O risco é intolerável
Intolerável em qualquer condição

ALARP*
Tão baixo quanto O risco é Tolerável
seja razoavelmente Tolerável Com mitigações
praticável

O risco é
aceitável Aceitável
tal como
existe

ALARP*: As Low as Reasonably Practicable

 O Processo de Gestão de Risco
Operacional
GESTÃO DA MUDANÇA
Mudanças são derivadas de:

– Mudanças não programadas nas rotinas

operacionais

– Mudanças nos sistemas, processos ou

procedimentos relacionados à operação da
aeronave

– Mudanças no ambiente operacional.

 O Processo de Gestão de Risco
Operacional
DIFERENÇA ENTRE PERIGO E RISCO

A diferença está em associar Perigo a fatores contribuintes, e Riscos

a consequências, e atribuir métricas de “temor” do estado das coisas, à
medida que os perigos sejam
Riscocontrolados.
FASE PERIGO Alguns Exemplos... CONSEQUÊNCIA
RISCO MÉTRICA
Aproximação Nevoeiro Colisão com Perda de casco/vidas Catastrófico
obstáculos
Pouso Torre em plataforma Colisão da aeronave Perda de casco/vidas Catastrófico
Voo em rota Altimetro Colisão em voo Perda de casco/vidas Catastrófico
descalibrado
Pouso Bando de Pássaros Colisão com Aves Danos à aeronave Grave
CLASSIFIQUE A IMAGEM COMO RISCO OU
PERIGO

PERIGO RISCO
 CLASSIFIQUE AS IMAGENS
O que é Perigo e o que é Risco?

PERIGO RISCO
 Ferramentas de Gestão de Risco
T
E
GERENCIAMENTO DE AMEAÇAS E ERROS M

O Modelo TEM é uma proposta estruturada de gestão para

tripulantes de voo que os leva à compreensão de que ameaças e erros
são situações cotidianas, com as quais devem se familiarizar para
conseguir gerenciá-los.
Existem três componentes básicos no Modelo TEM, considerando a
perspectiva das tripulações de voo:
⎯ Ameaças
⎯ Erros
⎯ Estado indesejado da aeronave.
 Ferramentas de Gestão de Risco

AMEAÇAS (THREATS)

O modelo TEM considera três categorias de ameaças:

⎯ Antecipadas
⎯ Imprevistas
⎯ Latentes
Compreender o que é uma ameaça e delas estar ciente permite à
tripulação planejar e executar o voo da maneira mais segura possível,
selecionando as contramedidas apropriadas para obter um melhor
gerenciamento do voo.
 Ferramentas de Gestão de Risco

AMEAÇAS ANTECIPADAS

São aquelas que o cenário operacional já permite que sejam

esperadas ao longo da operação aérea.

Meteorologia Adversa Heliportos Congestionados Perigo Aviário

 Ferramentas de Gestão de Risco

AMEAÇAS IMPREVISTAS

São aquelas que podem ocorrer inesperadamente, sem qualquer

aviso prévio, demandando da tripulação conhecimentos e habilidades
por meio de treinamentos, associados à experiência profissional.

Problemas com Erros de ATC Falhas no Ground Handling

Automação
 Ferramentas de Gestão de Risco

AMEAÇAS LATENTES

Cultura Organizacional Fadiga dos Pilotos Pressão do Tempo

 Ferramentas de Gestão de Risco

ERROS

O Modelo TEM considera três categorias de erros:

⎯ Erros de Condução da Aeronave
⎯ Erros de Procedimentos
⎯ Erros de Comunicações

Todos eles têm potencial para afetar negativamente as

operações de voo.
 Ferramentas de Gestão de Risco

ESTADO INDESEJÁVEL DA AERONAVE

Estados Indesejados da Aeronave são desvios de velocidade,

posição ou trajetória de voo da aeronave; aplicação incorreta dos
controles de voo, ou configuração incorreta dos sistemas, sempre
induzidos por ações da tripulação que contribuam para a redução
das margens de segurança da operação aérea.
O modelo TEM considera 3 categorias de Estado Indesejável da
Aeronave:
⎯ Operação da Aeronave
⎯ Navegação no Solo
⎯ Configuração Incorreta da Aeronave
 Ferramentas de Gestão de Risco

Como as medidas de remediação são implementadas?

Inserindo barreiras/controles para evitar que
eventos indesejáveis ocorram, ou para evitar
que eles se transformem em acidentes.

Controles: qualquer medida contra forças ou

intenções indesejadas, a fim de manter um
estado desejado.
 Ferramentas de Gestão de Risco
Operações de voo

5
Avalie as condições em que o voo será
MINUTES FOR RISK realizado.
MANAGEMENT Se questione se o voo vale o risco assumido

Risco da Aeronave Característica Operacional

Avalie e conheça as condições da operação
Inspeção externa
Mantenha seu alerta situacional
Abastecimento de Combustível

Airmanship
Risco Ambiental Disciplina Operacional
Consciência Situacional
Análise das informações meteorológicas
Processo Decisório Aeronáutico
Planejamento do voo
 CATEGORIA PERIGO RISCO PROBABILIDADE SEVERIDADE MITIGAÇÃO
PILOTO/TRIPULANTE
CATEGORIA
Qualificação/ PERIGO RISCO PROBABILIDADE SEVERIDADE MITIGAÇÃO
PILOTO
Recência/Proficiência
CMA/Fatores Humanos
Qualificação/ Recência/Proficiência

ACMA/Fatores
ERONAVE Humanos

Combustível/Autonomia/
AERONAVE
Peso & Balanceamento
Combustível/Autonomia/
Peso & Balanceamento
Bagagens & Equipamentos
Bagagens & Equipamentos

Performance (MEL)
Performance (MEL)

MEIO
M EIO AMBIENTE
AMBIENTE
Meteorologia
Meteorologia
ATC/Aeroportos

ATC/Aeroportos
Obstáculos & Restrições

PRESSÕES
Obstáculos EXTERNAS
& Restrições
Pessoal de Suporte
PRESSÕES EXTERNAS
Organizacional
Pessoal de Suporte
Outras

Organizacional

Outras
 Ferramentas de Gestão de Risco

PILOTAR
UM BOM SRM PRESUME QUE VOCÊ

GARANTA 3 HABILIDADES FUNDAMENTAIS:

NAVEGAR

COMUNICAR
 Ferramentas de Gestão de Risco

Considerando que o
risco é uma parte inevitável
de cada voo, a segurança
Integrar a gestão
operacional requer o uso de de riscos desde o
planejamento a
uma gestão de riscos todas as etapas do
Voo.
adequada e efetiva no solo
na etapa de planejamento
prévio ao voo, assim como
em todas etapas.
 ROTEIRO
 Definições

 O Processo Contínuo de Identificação de Perigos e

Gerenciamento de Riscos Operacionais.

 Fontes de Perigo.

 O que é Identificar um Perigo

 O Processo de Gestão de Risco Operacional.

 Ferramentas de Gerenciamento de Risco na atividade

Aérea
 OBJETIVO
 CONDIÇÃO – Apresentado os Conceitos de Gestão de
Risco

 DESEMPENHO – Identificar as principais competências

não técnicas requeridas de um examinador para uma
apropriada avaliação de desempenho de gerenciamento
do risco de Profissionais da Aviação Civil envolvidos na
operação aérea.

 NORMA – De acordo com IS 00-002F, IAC 063 – 1001 e

IS 121-008A
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 IS 00-002F – ANAC
 DOC. 9859 – OACI
 IAC 063 – 1001
 IS 121 – 008A
 "Não basta saber, é preciso
também aplicar; não basta
querer é preciso também agir"
(Goethe)
LUIZ FERNANDO COLLARES
Especialista em Regulação de
Aviação Civil
E-mail:luiz.collares@anac.gov.br
Tel.: (021) 3501-5515