Aula CMRO - AG AEROPORTO Segurança de Voo EJ 2015

EJ Escola de Aeronáutica
SEGURANÇA DE VOO
Cmte. Paula Soffo

Dinâmica
Nome
Idade
Cidade (Nasceu e Cresceu)
Relacionamento (Casado, viúvo, tico-tico no fubá, matando cachorro à

grito...)
Status na Aviação (o que pretende, o que já fez, o que conhece...)
Acidente e Incidente AERONÁUTICO
Fato Pitoresco (algo engraçado ou ridículo) ou Piada

Currículo
Formação:
Superior em Aviação Civil (UAM – Universidade Anhembi Morumbi / SP) - 2008

Pós Graduada em Gestão de Negócios (FAAP – Fundação Armando Álvares Penteado / SP) - 2014
CANAC 187011
Jet Training Boeing 737NG pela EJ Escola de Aviação Civil

Instrutor de Voo checado pelo Aeroclube de Itápolis
Piloto Comercial checado em Novembro 2014 pela EJ Escola de Aviação Civil
Piloto Privado checado em Março 2014 pelo Aeroclube de São Paulo
Aeronaves voadas:
Pipper Cherokee 180

Tupi EMB712
Cesnna 150 / 152
Cesnna 172 (Skyhawk)
Seneca II / III
Currículo
Cursos:
Curso de sobrevivência na Selva, Marinharia e Combate ao Fogo – Air Training Treinamentos Aéreos Ltda. –
2007;
Curso Treinamento para Facilitador em CRM – ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil) – 2008;
Estagio Avançado em Gerenciamento de Prevenção (EGAP) – CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de

Acidentes Aeronáuticos) - 2008;
Curso em Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Credencial SIPAER: EC-

EC-PREV nº 09.632) - CENIPA -2008;
Curso de Auditor Interno NBR ISO 9001:2008 (Gestão da Qualidade) – Knower Consultores - 2009;
XVII Estagio Avançado em Gerenciamento de Prevenção (EGAP) – CENIPA (Centro de Investigação e

Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) - 2008;
XVIII Estagio Avançado em Gerenciamento de Prevenção (EGAP) – CENIPA (Centro de Investigação e

Curso Sistema de Gerenciamento em Segurança Operacional (SGSO) – ANAC (Agência Nacional de Aviação
Civil) – 2009;
Currículo
XXII Estagio Avançado em Gerenciamento de Prevenção (EGAP) – CENIPA (Centro de Investigação e
LXVIII Curso de Segurança de Voo – Modulo Investigação (Credencial SIPAER: ASO nº 10.349) -
CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) – 2010;
Curso PEACE (Plano Emergência e Atendimento a Clientes em Emergência) – TAM Linhas Aéreas –
2010;
Estágio de Busca e Salvamento – Teórico e Prático (Esquadrão SAR) - Comando da Aeronáutica – 2011;
Maintenance Error Decision Aid (MEDA) / Investigator Training – Boeing Company – 2011;
Curso Circulação de Pessoas e Segurança Operacional – TAM Linhas Aéreas – 2012;
Curso Segurança no Atendimento a Passageiros, Cargas e Operações de Solo – TAM Linhas Aéreas –
2013;
Curso Familiarização em Segurança da Aviação Civil (AVSEC) – INFRAERO – 2013;
Curso Básico de Busca e Salvamento Aeronáutico (SAR005) – Comando da Aeronáutica – 2013;

Objetivo
Conscientizar os envolvidos na atividade aérea sobre a importância do

Sistema de Gerenciamento em Segurança Operacional (SGSO),
mostrando como situações perigosas similares possam ser alertadas e
evitadas.
Familiarizar a platéia com os conceitos e definições dos processos que

envolvem a Prevenção e a Investigação de Acidentes Aeronáuticos.
Roteiro
• Sistema de Gerenciamento em Segurança Operacional (SGSO)
• Safety
• Erro x Violação
• Falhas Latentes x Falhas Ativas
• Histórico
• OACI / ICAO
• CENIPA
• SERIPA
• SIPAER
• Filosofia SIPAER
• Normas SIPAER
• Cursos SIPAER
• Vídeos SIPAER
• Relatório de Prevenção - RELPREV
• Relatório Confidencial de Segurança de Voo – RCSV
• Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
• Processo de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
• Programas de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
• Acidente, Incidente, Incidente Grave e Ocorrência de Solo
• Fatores Contribuintes
• Investigação de Acidentes Aeronáuticos
• Plano de Resposta em Emergência – PRE
• Responsabilidades do Operador
• Busca e Salvamento
• Recomendação de Segurança de Operacional – RSO
Vídeo
SISTEMA DE
GERENCIAMENTO EM
SEGURANÇA OPERACIONAL
(SGSO)
Anexo 19 ICAO
SGSO
SEGURANÇA OPERACIONAL é o estado no qual o risco de lesões

às pessoas ou danos aos bens se reduz e se mantém em um nível
aceitável, ou abaixo do mesmo, por meio de um processo contínuo
aceitável
de identificação de perigos e gerenciamento dos riscos
riscos..
Fonte: ICAO, Internacional Civil Aviation Organization. Doc9859_AN/474: Safety Management Manual. 2.Ed., 2009.
É um conjunto de ferramentas gerenciais e métodos

organizados para apoiar as decisões a serem tomadas em
relação aos riscos operacionais de suas atividades diárias.
SGSO
PERIGO
RISCO
SGSO
PERIGO: é a condição
condição, objeto ou atividade que potencialmente
pode causar lesões ao pessoal, danos aos equipamentos, ou
estruturas, morte, ou redução da habilidade de desempenhar uma
função determinada.
RISCO: é a avaliação das consequências de um Perigo expresso

em termos de probabilidade e severidade
severidade, tomando como
referência a pior condição possível.
SGSO

aceitável
riscos..

SGSO
GERENCIAMENTO
PROBABILIDADE
DO
Quanto possível o perigo pode ocorrer.
RISCO
Exposição é levada em consideração o histórico.
SGSO
SEVERIDADE
GERENCIAMENTO
DO Quantificação da Consequência
RISCO
SGSO
GERENCIAMENTO Avaliação
DO
RISCO
SGSO

aceitável
riscos..

SGSO
Resolução 106: Pequenos Operadores

RBAC 135: Táxi Aéreo
RBAC 121: Linha Aérea
RBAC 145: Empresas de Manutenção
RBAC 137: Agrícola
SGSO
SGSO
SAFETY
Safety
Presta assessoramento e tem

como finalidade orientar e Departamento que está É responsável por emitir
coordenar as atividades de submetido diretamente à Recomendações de
Prevenção e Investigação de alta direção da empresa / Segurança Operacional
Acidentes Aeronáuticos e Presidência (RSO)
Gerenciar Riscos Operacionais
Investigar e participar de
Desenvolver Treinar colaboradores em
investigações conduzidas
procedimentos e regras relação a Segurança
pela autoridade
que estejam relacionadas Operacional através de
aeronáutica competente
com a Segurança palestras, cursos e
(ocorrências
Operacional treinamentos específicos
aeronáuticas)
Manter o Centro de Gerenciar e manter os Implementar e monitorar as
Gerenciamento de Crise programas de Prevenção atividades que estão
(CGC) e Plano de de Acidentes: Auditoria e previstas/planejadas e
Resolução em Vistorias da Segurança, contidas no MGSO (Manual de
Gerenciamento de Segurança
Emergência atualizado e acompanhamento em
Operacional)
ativo voos...
Erro x Violação
Erro x Violação
Erro x Violação
Erro x Violação
Erro é um desvio involuntário por parte do indivíduo, tripulação ou

qualquer segmento da organização, de uma ação pretendida.
Descumprimento intencional de regras e procedimentos com

consciência da dimensão dos efeitos que a ação pode produzir.
Erro x Violação
Um ERRO é:
comportamento não intencional
Erros podem assumir a forma de deslizes, lapsos de memória e enganos.
Componente da natureza humana, é universal e inevitável, devendo ser tratado como

conseqüência e não causa dos acidentes aeronáuticos.
ICAO: Erros Humanos = Erros Operacionais
É considerado um produto natural de um sistema de produção, fruto da interação do

homem com sistema tecnológicos e que podem resultar em efeitos danosos.
Erro x Violação
A Violação é:
comportamento intencional
Conduta que normalmente predispõe uma vontade deliberada, uma consciência em

relação ao desvio de uma regra.
Alguém comete uma violação quando, no exercício de uma tarefa e por vontade
própria, se desvia de regras, procedimentos ou treinamento recebido. (ICAO)
A percepção de violações baseia-se na preexistência de uma regra que indique um

padrão, escrito ou costumeiro, que foi intencionalmente desconsiderado ou
desobedecido. Assim, sem regra e sem padrão, não existe violação.
Falhas Latentes
x
Falhas Ativas
Falhas Latentes
Dizem a respeito a regras mal feitas, a problemas de

estruturas, erros de projeto e às condutas que são
executadas e tomadas como verdadeiras ao longo do tempo,
mas não são as previstas, não são as especificadas quando
da homologação de um determinado sistema.
• São brechas, situações de risco dentro do sistema e ao se

combinarem com as falhas ativas criam a oportunidade para
o acidente.
• São derivadas de decisões tomadas pelas direções e níveis
de gestão, sendo organizacionais.
• Permanecem ocultas por longos períodos até se
combinarem e provocarem a consequência.
Falhas Ativas
Atos ou atitudes que iniciam processos

equivocados dentro do sistema, cometidos por
aqueles em contato direto com o sistema (pilotos,
mecânicos, controladores...).
São erros ou violações que, quando somadas a

outras condições, causam os eventos. Provocam
impacto imediato e direto, o acidente.
Falhas Latentes x Falhas Ativas
James Reason
Histórico
Histórico
Durante o ano de 1944, a cidade americana de Chicago tornou-

se o centro das atenções mundiais. Debatia-se lá um assunto
que, à época, significava grandes novidades e preocupações. O
transporte aéreo, que já levava passageiros e carga por todo o
mundo, necessitava de regras gerais que proporcionassem ao
usuário, em qualquer país, segurança, regularidade e eficiência
eficiência..
Nesse ambiente, foi assinada a Convenção de Chicago, em 7 de

dezembro de 1944. Nascia a Organização da Aviação Civil
Internacional (OACI) e surgiam os padrões e as recomendações
que proporcionariam, entre outros resultados, um
desenvolvimento seguro e ordenado da aviação internacional.
Histórico
Esta convenção foi promulgada no Brasil pelo decreto 21.713,

de 27/08/1946.
Pelo artigo 37 da convenção, os estados contratantes se

obrigaram a colaborar a fim de atingir a maior uniformidade
possível em seus regulamentos, sempre que isto trouxer
vantagens para a atividade.
Para este fim, a OACI emitiu documentos, hoje chamados

"anexos", estabelecendo práticas e padrões sobre os diversos
assuntos que compõem a aviação civil, a maior parte deles com
o objetivo de estabelecer níveis mínimos de segurança.
Histórico
Assim, surgiram o anexo 13, sobre investigação de acidentes
aeronáuticos, o anexo 17 sobre atos interferência ilícita, etc.
No Brasil, o Código Brasileiro de Aeronáutica (CBAer),

CBAer), Lei
7.565, de 19 de dezembro de 1986, em seu artigo 25,
estabelece que a infra-estrutura aeronáutica é também
destinada a promover a segurança, a regularidade e a
eficiência da aviação civil.
Pela Lei 11.182, de 27 de setembro de 2005, a ANAC ficou

responsável por promover a segurança, a regularidade e a
eficiência em todos os aspectos da aviação civil, exceto o
sistema de controle do espaço aéreo e do sistema de
investigação de acidentes.
acidentes.
Histórico
O sistema de investigação e prevenção de acidentes

aeronáuticos segue o anexo 13 da convenção, que dá as
diretrizes para a atuação dos organismos que são
encarregados das investigações de acidentes em cada país. No
Brasil, o órgão responsável pela investigação de acidentes é o
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes (CENIPA) do
Comando da Aeronáutica.
Histórico
Na ANAC, a SPO (Superintendência de Padrões

Operacionais) através da Assessoria de Articulação com
o Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (ASIPAER) que passa a substituir a extinta
Gerência-Geral de Análise e Pesquisa (GGAP), assessora
a Agência e centraliza as informações relativas a
acidentes, atuando em coordenação com o CENIPA e
SERIPA’s..
SERIPA’s
Histórico
Em 1° de janeiro de 2009, a OACI implantou efetivamente o

Safety Management System (SMS), traduzido no Brasil como
Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO),
através de alterações nos anexos 6, 11 e 14 da convenção. Com o
SGSO, o conceito de segurança de voo amplia-
amplia-se para uma
abordagem sistêmica e ampla, considerando todos os aspectos
que envolvem a segurança na operação de uma aeronave e
promovendo a melhoria continua dos níveis de segurança.
segurança.
OACI / ICAO
OACI / ICAO
• ANEXO 13 – Investigação de Acidentes de Aeronaves (Safety)
• ANEXO 17 – Atos Ilícitos (Security)
• ANEXO 19 – Safety Management System (SMS) – Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional

CENIPA
CENIPA
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E
PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
ÓRGÃO CENTRAL DO SISTEMA

CENIPA é o responsáveis pela
investigação dos acidentes e
incidentes das empresas de
LOCALIZADO EM BRASILIA (DF) Transporte Aéreo Regular e
Aeronave de Matricula
estrangeira.
DECRETO nº 87.249, DE 07 DE JUNHO
DE 1982
CENIPA
CENIPA
CENIPA
CENIPA
SERIPA
SERIPA
SERVIÇO REGIONAL DE INVESTIGAÇÃO E

SERIPA’s são responsáveis pela

investigação dos acidentes,
incidentes e ocorrências de
solo da AVIAÇÃO GERAL (RBAC
91 / 135 / 61 ...
Táxi Aéreo, Escolas, ACFT’s
particulares...)
SIPAER
SIPAER
Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
O Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), consiste

em um sistema independente exercido pelo COMAER (Comando da Aeronáutica)
através do CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos).
SIPAER
SIPAER
Vídeos
SIPAER
Filosofia
SIPAER
Filosofia SIPAER
SÃO 8 PRINCIPIOS DE FILOSOFIA
MISSÃO: PROMOVER A PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, PRESERVANDO

OS RECURSOS HUMANOS E MATERIAIS, VISANDO AO PROGRESSO DA AVIAÇÃO
BRASILEIRA.
Filosofia SIPAER
Filosofia SIPAER
Filosofia SIPAER
Filosofia SIPAER
Filosofia SIPAER
Filosofia SIPAER
Filosofia SIPAER
Filosofia SIPAER
Normas SIPAER
NSCA
NSCA – NORMAS DO SISTEMA DO COMANDO DA AERONÁUTICA
• NSCA 3-
3-1: Conceituação de vocábulos, expressões e símbolos de uso no SIPAER.
(REVOGADA)
• NSCA 3-
3-2: Estrutura e atribuições dos elementos constitutivos do SIPAER.
• NSCA 3-
3-3: Gestão da Segurança de Voo na Aviação Brasileira. (DOU nº 249,
Seção 1, de 24/12/2013
BCA nº 248 de 30/12/2013)
• NSCA 3-
3-4: Plano de emergência aeronáutica em Aeródromo.
• NSCA 3-
3-5: Notificação e Confirmação de Ocorrências no Âmbito do SIPAER.
(REVOGADA) Conteúdo incluído na NSCA 3-13.
NSCA
•NSCA 3-
3-6: Investigação de Ocorrências Aeronáuticas com Aeronaves Militares.
(DOU nº 249, Seção 1, de 24/12/2013 BCA nº 248 de 30/12/2013).
• NSCA 3-
3-7: Responsabilidade dos Operadores de Aeronaves em Caso de Acidente e Incidente
Aeronáutico e Ocorrência de Solo. (REVOGADA) Conteúdo incluído na NSCA 3-13.
• NSCA 3-
3-9: Recomendações de Segurança Operacional emitidas pelo SIPAER. (REVOGADA)
Conteúdo incluído na NSCA 3-13.
• NSCA 3-
3-10: Formação e capacitação dos recursos humanos do SIPAER.
• NSCA 3-
3-11: Formulários em uso pelo SIPAER.
• NSCA 3-
3-12: Código de Ética do SIPAER.
• NSCA 3-
3-13: PROTOCOLOS DE INVESTIGAÇÃO DE OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS
DA AVIAÇÃO CIVIL CONDUZIDAS PELO ESTADO BRASILEIRO (PORTE OBRIGATÓRIO
NA AERONAVE).
NSCA
NSCA – NORMAS DO SISTEMA DO COMANDO DA AERONÁUTICA
NSCA 3-13
Cursos
SIPAER
Cursos SIPAER
Periodicamente no CENIPA, são realizados cursos de formação de

pessoal que se especializam em atuar como investigadores de
acidentes ou incidentes, podendo ser elementos militares ou civis.
Os OSV-OSO atuarão, geralmente, nas instituições militares,
enquanto os EC-PREV e ASV-ASO serão destinados as empresas
privadas, para que assim possam promover as atividades de
prevenção e investigação de acidentes e incidentes aeronáuticos.
CSV – CURSOS DE SEGURANÇA DE VOO

Dividido em dois módulos: PREVENÇÃO e INVESTIGAÇÃO
Cursos SIPAER
MILITAR CIVIL
Curso PREVENÇÃO
Elemento
EC-
Credenciado
PREV
de Prevenção
Cursos SIPAER
MILITAR CIVIL
Curso INVESTIGAÇÃO
Oficial
Agente
OSV de ASV de
Segurança
Segurança
de Voo
de Voo
Cursos SIPAER
Cursos SIPAER
Vídeos SIPAER
RELATÓRIO DE
PREVENÇÃO
RELPREV
RELPREV
O que é um RELPREV?
Principal ferramenta de identificação de
perigos utilizada para registro,
voluntário, por qualquer pessoa, de uma
situação observada, ou que dela tenha
conhecimento, ou que tenha vivenciado,
julgada um risco potencial para a
segurança operacional, sendo um ato
de prevenção de ocorrências.
ocorrências.
RELPREV
Por que enviar um RELPREV?

• Prevenir que situações similares ocorram;
• Alertar para uma possível situação de risco;
• Contribuir para a cultura de segurança da empresa;
• Distribuir a informação para os departamentos envolvidos;
• Garantir os padrões e procedimentos estabelecidos ou modificar

aqueles que possam contribuir para uma situação de risco.
RELPREV
Quem pode enviar um RELPREV?
TODOS!
FUNCIONÁRIOS,
INSTRUTORES, ALUNOS E
USUARIOS devem enviar um
RELPREV sempre que a
segurança de nossas operações
for colocada em RISCO
RISCO!
RELPREV
Quando enviar um RELPEV?

• F.O.D.;
• Instrução Inadequada;
• Ausência de EPI’s;
• Excesso de velocidade na área operacional;
• Pessoas transitando em local impróprio;
• Falha de procedimentos operacionais;
• Problemas na área operacional;
• Manutenção Inadequada ou falta de manutenção;
• Avistamento ou colisão com pássaros;
• Problemas com o ATS;
• Deficiências Operacionais;
• Raio Laser;
• Problemas com Infraestrutura Aeronáutica;
• Equipamentos sem condições de uso...
RELPREV
Disponibilidade RELPREV
TELEFONE
SITE
E-MAIL
RELPREV
Disponibilidade RELPREV na EJ Jundiaí

RELPREV
Disponibilidade RELPREV na EJ Jundiaí
buran@ej.com.br
cabral@ej.com.br
RELPREV
Disponibilidade RELPREV na EJ Itápolis

RELPREV
Disponibilidade RELPREV na EJ Itápolis

RELPREV
Disponibilidade RELPREV no Aeroclube de Itápolis

RELPREV
Disponibilidade RELPREV no Aeroclube de Itápolis
safety@aci.com.br
RELPREV
RELPREV
RELPREV
RELPREV
Relator
A identidade do relator é preservada sempre que o relatório for

enviado EXCLUSIVAMENTE ao Safety através dos canais de
comunicação citados anteriormente.
Relator
Relator
Identificado
Anônimo
(Informar a solução)
RELPREV
Relatório Confidencial de
Segurança de Voo
RCSV
RCSV
RELATORIO CONFIDENCIAL DE SEGURANÇA DE VOO
•O RCSV é uma importante ferramenta de prevenção de acidentes

aeronáuticos e de gerenciamento de risco;
•Foi criado com base no conceito da voluntariedade, preservação
da fonte e não punibilidade;
•Destina-se ao relato de situações de potencial de perigo;
•Qualquer pessoa poderá preenchê-lo e enviá-lo ao CENIPA, e;
•Após a análise do RCSV, o CENIPA contactará a autoridade
competente, solicitando a adoção de ações para eliminar o perigo
ou mitigar os riscos.
RCSV
RCSV
RCSV
PREVENÇÃO
DE
ACIDENTES
AERONÁUTICOS
Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos
O que é a Prevenção de Acidentes?
A prevenção de acidentes é o conjunto de atividades

destinadas a impedir a ocorrência de eventos
desastrosos, evitando assim custos adicionais
desnecessários na operação por meio da preservação
dos recursos materiais e humanos.
CPAA – COMISSÃO DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS

Aeronáuticos
Panorama de Acidentes : Fonte CENIPA
Aeronáuticos
PROPORCIONAL À
FROTA
Aeronáuticos
Aeronáuticos
CRUZEIRO /
MANOBRAS
Aeronáuticos
FALHA DE MOTOR
EM VOO
Aeronáuticos
JULGAMENTO DE
PILOTAGEM
Aeronáuticos
SP / MT
Aeronáuticos
Prevenir contribui para: Economia de meios

materiais
Economia de Sustentabilidade do
Recursos Humanos negócio
PRESERVAÇÃO
DA VIDA HUMANA Elevação da moral

Redução de custos
dos funcionários
Promoção da aviação
Elevação da
e do país no contexto
operacionalidade
mundial
Processo
de
Prevenção
de
Acidentes Aeronáutico
Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos
1º Passo:
Identificar e
coletar as
informações
de risco
5º Passo: 2º Passo:
Implementar Avaliar e
estratégias classificar o
de controle risco
4º Passo:
3º Passo:
Aprovar e
Desenvolver
designar
estratégias
responsabili
de controle
dades
Programas
de
Prevenção
de
Programas Prevenção de
REVISTA EDUCATIVA
INCURSAO EM PISTA – RUNWAY INCURSION
É toda ocorrência em aeródromo constituída pela presença indevida de aeronave,

veículo ou pessoa na zona protegida de uma superfície designada para o pouso ou
para a decolagem de uma aeronave.
21/09/2006
PR
PR--MAA
Colisão com tamanduá no pouso - CGR


EXCURSÃO EM PISTA – RUNWAY EXCURSION
A excursão de pista é caracterizada quando a aeronave ultrapassa os limites da pista na

decolagem ou no pouso. Dentro desta categoria enquadram-se as seguintes ocorrências:
• saída de pista no pouso;

• saída de pista na decolagem;
• perda de controle na decolagem, abortiva de decolagem ou na continuação de
decolagem com saída dos limites da pista;
• pouso antes da pista, ou;
• uso da pista de decolagem errada.
EXCURSÃO EM PISTA – RUNWAY EXCURSION
F.O.(D.)
F.O. (D.) – FOREIGN OBJECT (Damage
(Damage))
Dano à aeronave
por objeto estranho
F.O.(D.)
(Damage))
F.O.(D.)
(Damage))
F.O.(D.)
(Damage))
SDIO VARREDURA FOD NA PISTA

TODOS OS DIAS DAS 05H30 ÀS 06H30
F.O.(D.)
(Damage))
F.O.(D.)
(Damage))
F.O.(D.)
(Damage))
F.O.(D.)
(Damage))
F.O.(D.)
(Damage))
25/07/2000
F-BTSC – Air France
ACIDENTE AERONÁUTICO
F.O.(D.)
(Damage))
DC-
DC-10 N13067
Continental Airlines
Havia decolado 5 min antes do Concorde
REVISTA SAFETY
CULTURA ORGANIZACIONAL
CULTURA ORGANIZACIONAL
COLISÃO COM PASSARO – BIRD STRIKE
Risco aviário é aquele
representado pela
utilização,
concomitante, do
espaço aéreo por aves
e aeronaves, que
acaba por permitir
que ocorram colisões
entre esses.
US$ 125.000,00
AREA DE SEGURANÇA AEROPORTUÁRIA
CONTROL FLIGHT INTO TERRAIN - CFIT
PERIGO BALOEIRO
PERIGO BALOEIRO
RAIO LASER
A luz verde é forte o suficiente para afetar a

segurança de voo, porque dificulta a leitura dos
instrumentos no painel e a visão do ambiente
externo para conduzir a aeronave no momento
do pouso ou da decolagem.
Causa danos a saúde ocular do piloto podendo
até levar o mesmo a cegueira.
Pode ser um fator contribuinte a um Acidente
Aeronáutico.
RAIO LASER
Artigos / Cargas Perigosas – RBAC 175
O que são mercadorias perigosas?
São consideradas mercadorias perigosas

qualquer artigo ou substância que quando
transportadas por avião constituem risco ou
perigo para a saúde, segurança e
propriedade e que se classificam de acordo
com a Seção 3 do DGR. (Dangerous Goods
Regulations)
Itens Proibidos como Bagagem
• Basicamente são:
• Substâncias Explosivas ou Inflamáveis;
• Substâncias Químicas ou Tóxicas;
• Armas Brancas ou de Fogo;
• Somente aceitas como bagagem despachada:
• Objetos Cortantes ou Perfurantes.
• Proibido na bagagem de mão (voo internacional):
• Frascos com volume superior a 100ml.

Responsabilidades do Operador
• Aceitação;
• Armazenamento;
• Carregamento;
• Inspeção;
• Carta de informação à tripulação (NOTOC);
• Respostas de emergência;
• Retenção da documentação nos arquivos;
• Treinamento.
AREA RESTRITA DE SEGURANÇA
JET BLAST
CABIN SAFETY – CARTÕES DE INSTRUÇÃO
INSTRUÇÕES DE SEGURANÇA
NO EMBARQUE DE PASSAGEIROS
ALCOOL E DROGAS – RBAC 120
Qual é o objetivo?????
• Educação: informar para conscientizar, prevenir e inibir o uso de álcool e outras drogas;
• Segurança: reduzir acidentes de trabalho e acidentes aeronáuticos;
• Reduzir índices de absenteísmo e rotatividade;
• Obrigatoriedade: Atender a legislação vigente.

– Subprograma de Educação
• informações sobre drogas e sobre o Programa
– Subprograma de Exames Toxicológicos

Situações em que está prevista a realização dos exames:
- Exame médico pré-admissional
- Sorteio aleatório
- Suspeitas justificadas
- Reportes recebidos por meio de ASR à Segurança Operacional
- Seguimento dos funcionários em tratamento ou em acompanhamento;
- Pós-incidentes/acidentes aeronáuticos;
- Pós-acidentes do trabalho
- Retorno ao trabalho, após um evento impeditivo (positivo confirmado ou recusa)
- Mudança de função
– Subprograma de Resposta a Evento Impeditivo
• inclusão no Programa, avaliação, encaminhamento e acompanhamento dos casos.
CRM (Corporate Resource Management)
Treinamento em Gerenciamento de Recursos em Equipes
FADIGA
TRABALHO
EM EQUIPE
COMUNICAÇÃO
ESTRESSE
POWER
DISTANCE
MANUTENÇÃO
• MANUTENÇÃO PREVENTIVA: DE ACORDO COM OS MANUAIS DO FABRICANTE
• MANUTENÇÃO CORRETIVA: PÓS OCORRENCIA, PÓS ACIDENTES, FALHA...
•CONTROLE DE MANUTENÇÃO
• Controle de volume de trabalho

• Controle de material
• Estabelecimento de Registros e Realizações
de Analises
• CONTROLE DE QUALIDADE
• Inspetoria Técnica
• Cadernetas Célula, motor e hélice
• Importância do Diário de Bordo
• Controle de estoque / peças
• Revisões constantes
• OS – Ordem de serviço
MANUTENÇÃO
Lima, Peru – 1996
Aeronave
Aeronave:: 757-
757-200
Fita adesiva nas tomadas estáticas
ANÁLISE
A aeronave havia sido polida
Fita foi usada para cobrir as tomadas estáticas
O logbook não foi assinado
assinado,, indicando que o trabalho
não havia sido finalizado
Outra aeronave apresentou problemas e esta
aeronave foi designada a efetuar o voo
Na inspeção externa
externa,, a fita transparente não foi
notada pelo piloto
Instrumentos primários não estavam funcionando na
decolagem,, mas a mesma não foi abortada
decolagem
MANUTENÇÃO
Erros na manutenção de aeronaves
Falha em seguir dados técnicos publicados ou instruções locais
Uso de procedimento não autorizado
autorizado,, não referenciado nos documentos técnicos
Aceitação pelos supervisores do não uso de documentos técnicos ou falha para seguir instruções de
manutenção
Falha ao documentar as tarefas adequadamente nos registros de manutenção
Falta de atenção ou complacência
Instalação incorreta de componente na aeronave ou motor
Execução de modificação não autorizada na aeronave
Falha na conferência de ferramentas após a execução da tarefa
Pessoal não treinado ou certificado para executar a tarefa
Equipamento de apoio posicionado inadequadamente
Fonte:: UK Flight Safety Committee

Fonte
MANUTENÇÃO
Erros na manutenção de aeronaves
MANUTENÇÃO
PARTES NÃO APROVADAS – BOGGUS PARTS
Qualquer peça, componente ou material que não foi
fabricado, reparado de acordo com as normas da ANAC
(SEGVOO 003)
• Ou ainda que tenha sido roubada ou,

• excedido o tempo de vida útil ou,
• peça de uma aeronave acidentada.
• TODA peça possui S/N (serial number) ou

P/N (part number)
• Toda peça por menor que seja possui um formulário de

identificação
• Até mesmo quando e retirada de uma aeronave deve ser

acompanhada de uma etiqueta de identificação.
CONSERVAÇÃO DA AUDIÇÃO
USO DE EPI´S
• EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
• CMA com exame audiométrico
EPI de espuma Descartável
EPI de Silicone
CONSERVAÇÃO DA AUDIÇÃO
PALESTRAS,, SEMINÁRIOS, ENCONTROS DE SEGURANÇA, CNPAA...
PALESTRAS
COMITÊ NACIONAL
( Istituído pelo Art.6º, do Decreto nº 87.249, de 7 de junho de 1982)
Acidente, Incidente,
Incidente Grave e
Ocorrência de Solo
Classificação:
ANEXO 13 ICAO
Acidente
É toda ocorrência relacionada com a operação de uma

aeronave, havida entre o momento em que uma pessoa nela
aeronave
embarca com a intenção de realizar um voo
voo, até o momento
em que todas as pessoas tenham dela desembarcado e,
durante o qual, pelo menos uma das situações a seguir
ocorra:
Acidente
Situação 1:
Uma pessoa sofra lesão grave ou morra como resultado de

estar na aeronave, ou contato direto com qualquer parte da
aeronave, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido, ou
submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou
escapamento de jato, ou às suas conseqüências.
Acidente
Situação 2:
A aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete
adversamente a resistência estrutural, o seu
desempenho ou as suas características de voo; e
normalmente exija a realização de grande reparo ou a
substituição do componente afetado.
Acidente
Situação 3:
A aeronave seja considerada desaparecida ou
completamente inacessível
inacessível.
Acidente
RELATORIO FINAL
ACIDENTE CIVIL
OSTENSIVO
RELATORIO FINAL
ACIDENTE MILITAR
RESERVADO
Acidente
Incidente
Toda ocorrência associada à operação de uma aeronave

que não chegue a se caracterizar como um acidente
aeronáutico, mas que afete ou possa afetar a
segurança da operação.
Incidente
22/05/2008
PT-MVL
Perda de painel de acesso da asa direita
INCIDENTE AERONÁUTICO
Incidente Grave
Incidente Grave
Incidente ocorrido sob circunstâncias em que um acidente

quase ocorreu.
ocorreu. A diferença entre o incidente grave e o
acidente está apenas nas conseqüências.
conseqüências.
Incidente Grave
Dentre outras, as seguintes ocorrências caracterizam-se como incidente grave:
a) fogo ou fumaça no compartimento de passageiros, de carga ou fogo no motor,

ainda que tenha sido extinto com a utilização de extintores de incêndio;
b) situações que exijam o uso emergencial de oxigênio por tripulante;
c) falha estrutural da aeronave ou desintegração de motor em vôo, que não
configurem um acidente;
d) quase colisão em vôo que requereu a realização de uma manobra evasiva;
e) CFIT marginalmente evitado;
f) decolagem interrompida em pista fechada ou ocupada por outra aeronave;
g) decolagem de pista ocupada por outra aeronave, sem separação segura;
h) pouso ou tentativa de pouso em pista fechada ou ocupada por outra aeronave;
Incidente Grave
i) falha múltipla de um ou mais sistemas que afetem seriamente a operação da aeronave;

j) baixo nível de combustível, exigindo a declaração de emergência;
k) utilização da aeronave fora do seu envelope de vôo devido a condições meteorológicas
adversas ou à falha de sistemas que tenham causado dificuldade de controle da mesma;
l) falha de mais de um sistema de navegação, ainda que duplicado;
m) diferenças significativas na performance prevista da aeronave durante a decolagem ou
segmento inicial de subida;
n) incapacitação de tripulante em vôo;
o) incidentes durante a decolagem ou pouso, tais como: ultrapassagem da cabeceira
oposta, pouso antes da pista ou saída da pista pelas laterais.
Incidente Grave
06/11/2003
PT-MZL
INCIDENTE AERONÁUTICO GRAVE
Ocorrência de Solo
Todo incidente, envolvendo aeronave no solo, do qual

resulte dano ou lesão, desde que não haja intenção de
realizar voo.
* De acordo com a NSCA 3-3-13 do CENIPA, a ocorrência de

solo inicialmente não será investigada, porém a mesma
deve continuar sendo informada!
Ocorrência de Solo
PT-MVM
Colisão com ponte de embarque – reboque manutenção
GIG - 2010
OCORRÊNCIA DE SOLO
Ocorrência de Solo
RELATÓRIOS DE PREVENÇÃO
RELATÓRIO DE PREVENÇÃO RELATÓRIO CONFIDENCIAL DE

(RELPREV / RELPER) SEGURANÇA DE VOO (RCSV)
RELATÓRIOS DE INVESTIGAÇÃO
RELATÓRIO DE ACIDENTE
RELATÓRIO INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTE AERONÁUTICO RELATÓRIO PRELIMINAR (RP) RELATÓRIO FINAL (RF)
(RELIAA)
RELATÓRIO DE INCIDENTE RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA DE SOLO
RELATÓRIO DE INCIDENTE RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA

(RELIN) DE SOLO (RELOS)
RELATÓRIO INCIDENTE DE TRÁFEGO AÉREO

RELATÓRIO DE INCIDENTE
CONTROLE ESPAÇO AÉREO
(RICEA)
Fatores Contribuintes
NSCA 3-13
O QUE SÃO FATORES CONTRIBUINTES:
Condição (ato, fato ou Combinação deles) que

aliada a outras, em conseqüência ou como
conseqüência, conduz a ocorrência de um
Acidente ou Incidente Aeronáutico; ou que
contribui para o agravamento de suas
conseqüências.
•Fator Humano
•Fator Material
•Fator Operacional
FATOR HUMANO (FH)
Área de abordagem da Segurança de Voo que se

refere ao complexo biológico do ser humano,
nos seus aspectos
psicológico e fisiológico (médico)
FATOR HUMANO (FH)
Psicológico
Individuais: Personalidade, Aptidão, Motivação, Estado Emocional,

Cognição...
Psicossociais: Comunicação, Liderança, Relacionamentos, Cooperação,

Cultura de Grupo.
Organizacionais: Condições de Trabalho, Práticas administrativas,

Políticas, Regulamentos, Cultura Organizacional.
FATOR HUMANO (FH)
Fisiológico / Médico
Este fator está relacionado com patologias

advindas do aspecto psicológico ou em
decorrência de tal; ou por epidemias sazonais,
dentre outras.
FATOR MATERIAL (FM)

refere à aeronave, incluindo seus componentes,
nos seus aspectos de projeto, de fabricação e
de manuseio do material.
FATOR OPERACIONAL (FO)

refere à aeronave no modo em que é operada,
segundo os padrões de operação..
FATOR OPERACIONAL (FO)
Deficiente Julgamento
Deficiente Supervisão
Deficiente Aplicação de Comandos
Deficiente Instrução
Deficiente Manutenção
Deficiente Infraestrutura
Deficiente Planejamento
Indisciplina em Voo
Condições Meteorológicas Adversas
Pouca Experiência em Voo ou na ACFT
Deficiente Coordenação de Cabine
Influência do Meio Ambiente
Investigação
Acidente Aeronáutico
Anexo 13 ICAO
Investigação
PROCESSO INVESTIGATIVO
É o processo conduzido por profissionais credenciados pelo SIPAER voltado para

a identificação de condições de perigo e/ou de fatores contribuintes
contribuintes,, visando
exclusivamente à prevenção de acidentes aeronáuticos
aeronáuticos..
Solicitações
Safety
Autoridades
EVENTO Segurança
Entrevistas
Operacional
Análises
Investigação
As investigações de acidentes aeronáuticos (IAA) tem como principal objetivo extrair
ensinamento com os acidentes, com a finalidade de prevenir novos acidentes,
através da emissão de recomendações, relacionadas aos fatores que contribuíram
para aquela ocorrência.
Investigação
PR-MES
Investigação
CIAA – COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
Líder /
Responsável pelas
investigações
INVESTIGADOR
ENCARREGADO
ENGENHEIRO /
MECÂNICO
PSICOLOGO /
MÉDICO
PILOTO /
FATOR MATERIAL
COMISSÁRIO
FATOR HUMANO
FATOR OPERACIONAL
Investigação
Risco Biológico, Químico e Radioativo
Investigação
Mídia / Imprensa
As pessoas autorizadas a falar em

nome da empresa são treinadas para
isso e têm suas atribuições pré
determinadas.
Ninguém deve falar com a imprensa

e sim, encaminhar as solicitações à
área de Comunicação Corporativa e
à Assessoria de Imprensa.
Investigação
CENAS FORTES
Investigação
Investigação
PÓS - ACIDENTE
Investigação
PÓS - ACIDENTE
Investigação
PÓS - ACIDENTE
Investigação
PÓS - ACIDENTE
Investigação
PÓS - ACIDENTE
Investigação
PÓS - ACIDENTE
SUSPENSÃO
RBAC 61
(Licenças, Habilitações e
Certificados
para Pilotos)
ANAC
Investigação
PÓS - ACIDENTE
Plano de Resposta
em Emergência
PRE
IAC 200-1001
PRE
O que é uma situação de emergência?

Qualquer situação que tenha o potencial de
afetar a confiança em uma empresa, nos seus
produtos ou serviços,
Quandooua que possa interferir
prevenção não foi suficiente para evitar um
na sua capacidadeacidente,
de continuar operando
a empresa precisa estar preparada para
normalmente. responder à demanda através do
Plano de Resposta em Emergência – PRE

PRE
Situações de Emergência
Acidente Turbulências Ameaça de Apagão Doenças

com Severas Bomba Aéreo Epidêmicas
aeronave
Sequestro de Desastres Atividades Guerras

aeronave Naturais Greves
Terroristas
PRE
Empresas (Cia Aérea, Táxi Aéreo...) Administração Aeroportuária

• Confirmação e notificação da lista de • Infra-estrutura;
passageiros embarcados conforme – Sala Ilesos;
legislação local:
– Sala de recepção aos familiares;
o Brasil e EUA: 3 horas;
– Sala de Imprensa;
o Europa: 2 horas.
• Segurança.
• Disponibilizar número telefônico gratuito;
• Prestar assistência humanitária;
• Informação atualizada;
• Traslado.
Até a cerimônia Fúnebre
218
Responsabilidades do
Operador
NSCA 3-13
Responsabilidades do Operador
•Comunicação da Ocorrência
• Fornecimento de Informações para a Investigação
• Guarda dos Bens e Destroços
• Comunicação aos Familiares e Público
• Transporte de Sobreviventes
• Destinação dos Restos Mortais
• Treinamento de Pessoal
• Divulgação de Ensinamentos
• Remoção da Aeronave ou de seus Destroços
• Ressarcimento de Danos
• Afastamento do Voo dos Tripulantes Envolvidos na Ocorrência
Busca e Salvamento
Anexo 12 ICAO
Busca e Salvamento
O Sistema de Busca e Salvamento Aeronáutico (SISSAR) atua numa área de 22 milhões

de km2 - grande parte sobre o Oceano Atlântico e a Amazônia - e está organizado e
estruturado para efetuar missões de busca e salvamento em consonância com os
compromissos e normas nacionais e inter-nacionais.
Suas principais atribuições são:
• Localizar ocupantes de aeronaves ou embarcações em perigo;

• Resgatar tripulantes e vítimas de acidentes aero-náuticos ou marítimos com
segurança;
• Interceptar e escoltar aeronaves em emergência.
Busca e Salvamento
A designação “Emergency Locator Transmitter” (ELT) é de

acordo com o Anexo 6 da ICAO (Organização de Aviação
Civil Internacional) um termo genérico para descrever um
equipamento capaz de transmitir sinais a uma dada
frequência, podendo ser ativado automaticamente por
impacto ou manualmente por sobreviventes.
Recomendações
de
Segurança Operacional
RSO
Conjunto de ações com determinado prazo visando a eliminação do risco.

Pode ser emitida pelo CENIPA ou ainda pelo próprio operador.
Conclusão
Conscientizar os envolvidos na atividade aérea sobre a importância do

Sistema de Gerenciamento em Segurança Operacional (SGSO),
mostrando como situações perigosas similares possam ser alertadas e
evitadas.
Familiarizar a platéia com os conceitos e definições dos processos que

envolvem a Prevenção e a Investigação de Acidentes Aeronáuticos.
Agradecimento
“A única maneira de fazer um excelente

trabalho é amar o que voce faz.”
Steve Jobs
Contato
Paula Soffo
paulasoffo@hotmail.com
(11) 9 8188-
8188-3938

Aula CMRO - AG AEROPORTO Segurança de Voo EJ 2015

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EJ Escola de Aeronáutica

Cmte. Paula Soffo

Cidade (Nasceu e Cresceu)

Relacionamento (Casado, viúvo, tico-tico no fubá, matando cachorro à

Status na Aviação (o que pretende, o que já fez, o que conhece...)

Acidente e Incidente AERONÁUTICO

Fato Pitoresco (algo engraçado ou ridículo) ou Piada

Superior em Aviação Civil (UAM – Universidade Anhembi Morumbi / SP) - 2008

Jet Training Boeing 737NG pela EJ Escola de Aviação Civil

Pipper Cherokee 180

Estagio Avançado em Gerenciamento de Prevenção (EGAP) – CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de

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XVII Estagio Avançado em Gerenciamento de Prevenção (EGAP) – CENIPA (Centro de Investigação e

XVIII Estagio Avançado em Gerenciamento de Prevenção (EGAP) – CENIPA (Centro de Investigação e

Curso Circulação de Pessoas e Segurança Operacional – TAM Linhas Aéreas – 2012;

Curso Familiarização em Segurança da Aviação Civil (AVSEC) – INFRAERO – 2013;

Curso Básico de Busca e Salvamento Aeronáutico (SAR005) – Comando da Aeronáutica – 2013;

Conscientizar os envolvidos na atividade aérea sobre a importância do

Familiarizar a platéia com os conceitos e definições dos processos que

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É um conjunto de ferramentas gerenciais e métodos

SEGURANÇA OPERACIONAL é o estado no qual o risco de lesões

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Nesse ambiente, foi assinada a Convenção de Chicago, em 7 de

Esta convenção foi promulgada no Brasil pelo decreto 21.713,

Pelo artigo 37 da convenção, os estados contratantes se

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No Brasil, o Código Brasileiro de Aeronáutica (CBAer),

Pela Lei 11.182, de 27 de setembro de 2005, a ANAC ficou

O sistema de investigação e prevenção de acidentes

Na ANAC, a SPO (Superintendência de Padrões

Em 1° de janeiro de 2009, a OACI implantou efetivamente o

• ANEXO 17 – Atos Ilícitos (Security)

• ANEXO 19 – Safety Management System (SMS) – Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional

ÓRGÃO CENTRAL DO SISTEMA

SERVIÇO REGIONAL DE INVESTIGAÇÃO E

SERIPA’s são responsáveis pela

O Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER), consiste

SÃO 8 PRINCIPIOS DE FILOSOFIA

MISSÃO: PROMOVER A PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS, PRESERVANDO

NSCA – NORMAS DO SISTEMA DO COMANDO DA AERONÁUTICA

NSCA – NORMAS DO SISTEMA DO COMANDO DA AERONÁUTICA

Periodicamente no CENIPA, são realizados cursos de formação de

CSV – CURSOS DE SEGURANÇA DE VOO

Por que enviar um RELPREV?