Apostila Sgso Mma 2020 PDF

ESCOLA DE AVIAÇÃO CONGONHAS
Fundada em 06/04/1974 – Autorizada a funcionar conforme despacho do Exmo. Sr Diretor do

Departamento de Aviação Civil em 06/11/1974.
Índice
Tópicos Pag.
A origem do SGSO 02
O Conceito de Segurança operacional 03
A Evolução do Pensamento de Segurança Operacional 04
A importância dos fatores humanos 07
A Avaliação dos Fatores Humanos no Desempenho Operacional 08
A Organização e a Segurança Operacional 10
Cultura de Segurança Operacional 14
Descrição e Objetivo do Gerenciamento da Segurança Operacional 16
Benefícios do Gerenciamento da Segurança Operacional 19
O conceito de perigo 22
Gerenciamento de riscos 25
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SISTEMA DE GERENCIAMENTO OPERACIONAL PARA MECÂNICOS
Para entendermos o surgimento do SGSO (Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional),

primeiro devemos analisar o contexto histórico dos fatores contribuintes dos acidentes aeronáuticos ao
longo dos anos… Todo acidente aeronáutico decorre da contribuição de diversos fatores que, em conjunto,
uma vez alinhados, desencadeiam o evento indesejado, tendo como consequência perdas materiais e, em
alguns casos, também humanas.
Ao longo do século passado, com o surgimento da aviação, muitos dos acidentes tinham como fator
de maior contribuição o aspecto técnico, principalmente problemas mecânicos. Nesses primórdios da
aviação os fabricantes aeronáuticos estavam aprendendo com os acidentes, sempre procurando novos
materiais, inovações nos projetos, melhorias nos processos de fabricação e introdução de novas filosofias
de segurança.
A partir da década de 70, estudiosos perceberam que alguns acidentes não mais tinham como fator
contribuinte de maior peso o aspecto técnico, mas sim, problemas com as pessoas envolvidas nas operações,
falhas de operação por deficiente ou não abrangente treinamento, erros de comunicação, problemas de
ordem comportamental que afetavam as operações tanto em solo como em voo, época em que o Crew
Resource Management (CRM) popularizou-se. Portanto, nessa época mais estudos sobre o Fator Humano
se intensificaram.
Foi então nos anos 90 que a ICAO (Organização de Aviação Civil Internacional) com sede na cidade de
Montreal, no Canadá, após observar vários estudos relacionados a acidentes aeronáuticos, percebeu que
em muitos casos havia a contribuição das organizações para a ocorrência de tais acidentes, o que chamou-
se de Fator Organizacional. Um exemplo disso é que nas organizações um dos maiores problemas existentes
até hoje são erros ou falhas de comunicação entre suas áreas.
Para mitigar, ou seja, diminuir o risco da ocorrência de incidentes ou acidentes aeronáuticos, a ICAO
formou um comitê para criar um sistema de gerenciamento que pudesse ser implementado dentro das
organizações de aviação, focado na manutenção da garantia da segurança operacional através de processos
documentados e sistematizados para identificar perigos e avaliar os seus riscos. Nasce em 2006 o Manual
do SMS (Safety Management System) ou Sistema de Gerenciamento da Segurança.
O Manual do SMS é dividido em 4 grupos de requisitos (Capítulos):
 POLÍTICAS E OBJETIVOS
 GERENCIAMENTO DO RISCO
 GARANTIA DA SEGURANÇA OPERACIONAL
 PROMOÇÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL
No Brasil, a ANAC em 2009, baseando-se no Manual do SMS da ICAO, emitiu a Resolução n° 106 como guia
aos Pequenos Provedores de Serviços de Aviação Civil (PPSAC) para o cumprimento do SGSO (Sistema de
Gerenciamento da Segurança Operacional). Em maio de 2012 a mesma agência reguladora emitiu o
Regulamento Brasileiro de Aviação Civil RBAC 137 – Certificação e Requisitos Operacionais – Aviação
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Agrícola – Emenda 00, onde, no item 137.505 constam as orientações para a elaboração do MGSO
(Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional) para Operadores Aeroagrícolas.
O SGSO tem como foco principal a melhoria contínua da segurança operacional, que é entendida como
sendo o estado no qual o risco de lesões às pessoas ou danos aos bens é reduzido a um nível aceitável, ou
mantido abaixo deste, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de
riscos.
Dentro da realidade atual do gerenciamento da segurança operacional, é esperado que as organizações de

manutenção busquem o desenvolvimento de uma cultura organizacional positiva, isto é, uma cultura onde
as informações sobre segurança operacional são tratadas visando extrair lições valiosas para a melhoria do
nível de segurança operacional.
Nessa cultura, a empresa cria um ambiente onde todos os colaboradores se sentem à vontade para relatar
e fornecer informações sobre a segurança operacional. A empresa deixa claro que tipo de comportamentos
e ações não são aceitos. A cultura organizacional positiva visando uma cultura de segurança operacional vai
se formar a partir de iniciativas da alta direção da empresa, por meio de iniciativas de promoção da
segurança operacional.
Um dos elementos da promoção da segurança operacional é o treinamento em segurança operacional, a

partir do qual a alta direção da empresa estabelece de maneira criteriosa um programa de treinamentos
cobrindo os aspectos de segurança operacional relevantes para cada cargo/função da empresa. Com isso, o
colaborador irá ser treinado e se tornará competente para desempenhar as suas atividades dentro do
Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, e contribuindo para o desenvolvimento de uma
cultura robusta de segurança operacional.
O SGSO é um sistema de gestão com foco na melhoria contínua da segurança operacional, que deverá ser
obrigatoriamente adotado pelas empresas de manutenção até o dia 8 de março de 2019, de acordo com o
Regulamento Brasileiro da Aviação Civil (RBAC) nº 145 (Brasil, 2018).
Por meio de ações de disseminação da cultura de segurança operacional e de boas práticas, o projeto “SGSO
Para Todos” visa dar suporte às organizações de manutenção que estejam enfrentando dificuldades para
planejar e conduzir o processo de implementação do sistema, construindo um ambiente não punitivo de
compartilhamento de dados e informações relativos ao gerenciamento dos riscos inerentes às atividades de
manutenção aeronáutica.
O Conceito de Segurança Operacional
O transporte aéreo é parte importante da sociedade atual, conectando diferentes países e culturas para
fomentar o crescimento econômico e o desenvolvimento global. A aviação civil está em um estágio de
desenvolvimento no qual as operações se tornaram excepcionalmente confiáveis, sustentáveis e seguras.
Este último aspecto, a segurança das operações, será discutido nesta seção.
Mas antes de começarmos a conversar sobre o tema, observe a imagem a seguir e reflita. Essa é a aviação
que queremos? Como podemos contribuir para uma aviação segura?
Na aviação, o conceito de segurança operacional pode ter diversas conotações, dependendo da perspectiva.
Na visão dos passageiros, segurança operacional está relacionada a fazer uma viagem sem acidentes ou
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incidentes sérios. A segurança operacional também está relacionada à ausência de perigos, isto é, de fatores
que podem causar danos, prejuízos ou lesões. Ou ainda, para os que atuam na aviação, a segurança está
ligada à atitude frente a atos ou condições inseguras, ou também a ações para evitar erros. Finalmente, do
ponto de vista dos gestores, a segurança envolve cumprir com os regulamentos vigentes.
Todas essas concepções possuem um denominador em comum: o controle absoluto de todos os fatores
envolvidos na aviação que, de uma maneira ou de outra, podem contribuir para um evento indesejável
(acidente ou incidente grave). No entanto, dado o caráter dinâmico e complexo da aviação, esse controle
absoluto não é realizável. Não existe obra do ser humano que possa existir ou funcionar sem perigos ou
erros operacionais. Assim, a segurança precisa ser entendida como um conceito relativo, dentro do qual os
riscos inerentes às operações são aceitáveis.
Com isso, a segurança operacional foi definida pela OACI (Organização de Aviação Civil Internacional) da
seguinte maneira (ICAO, 2018):
Segurança Operacional é o estado no qual os riscos associados às atividades da aviação, assim como às
atividades relacionadas ou de suporte direto às operações de aeronaves, são reduzidos e controlados a
um nível aceitável.
Esta definição está apresentada de maneira diferente da definição clássica de segurança operacional, que
aparece nas edições mais antigas do Safety Management Manual (ICAO, 2009). A definição clássica era:
“Segurança Operacional é o estado no qual a possibilidade de lesões às pessoas ou de danos materiais é
reduzida e mantida em um nível aceitável, ou abaixo desse nível, por meio de um processo contínuo de
identificação de perigos e gerenciamento de riscos”.
Não devemos ver a nova definição como uma ruptura em relação à definição clássica. A nova definição é
uma evolução, assim não temos mais explicitamente escrito no conceito o trecho: “processo contínuo de
identificação de perigos e de gerenciamento de riscos”. Na nova definição, a identificação de perigos e o
gerenciamento de riscos estão cobertos pela redução e controle de riscos.
Também na nova definição não vemos explicitamente “lesões às pessoas ou danos materiais”. Temos, no
entanto, que o foco são os riscos associados às atividades da aviação, inclusive aqueles inerentes às
atividades relacionadas ao suporte das operações de aeronaves. Esta abordagem engloba a questão das
lesões e dos danos, e dá ênfase às interfaces que existem entre as diversas atividades da aviação.
A Evolução do Pensamento de Segurança Operacional
Nesse tópico iremos apresentar a evolução do pensamento a respeito da segurança operacional, que se
aperfeiçoou com o desenvolvimento da aviação, identificando três etapas distintas desse processo. As
referências para esta parte da Seção 0 são o Safety Management Manual, segunda edição (ICAO, 2009) e
quarta edição (ICAO, 2018).
Vamos conhecer quais são essas etapas?
A primeira etapa caracterizava-se pela ideia de que a segurança operacional poderia ser garantida por meio
do cumprimento dos regulamentos. Nos seus anos iniciais, a aviação comercial se caracterizava pela baixa
regulamentação, tecnologia pouco desenvolvida, falta de infraestrutura adequada, supervisão limitada,
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compreensão insuficiente dos perigos associados às operações e poucos recursos para satisfazer as
demandas de transporte.
Deste modo, o transporte aéreo evoluía em um contexto com muitos acidentes. A frequência alta de
acidentes necessitava de ações de prevenção, cuja principal fonte era a investigação de acidentes. Com as
melhorias tecnológicas resultantes da investigação de acidentes, em conjunto com um incremento sensível
da infraestrutura aeronáutica e dos regulamentos existentes, a taxa de acidentes começou a diminuir
gradualmente. Na década de 1950, a aviação havia se tornado uma das indústrias mais seguras e
regulamentadas do mundo.
A segunda etapa está ligada à noção de que a segurança operacional estaria, de alguma forma, relacionada
com as atitudes dos funcionários da empresa frente a atos ou condições inseguras, para evitar erros.
Portanto, no caso de uma ocorrência de acidente ou incidente grave, a investigação deveria buscar
primeiramente se havia tido alguma falha tecnológica ligada à falha de segurança operacional. Não havendo
tais falhas, passaria a buscar por um ato inseguro ou falha ativa, isto é, ações ou omissões das pessoas
diretamente envolvidas com as operações da empresa que resultou na ocorrência.
Ou seja, buscava-se a identificação de ações ou omissões por parte do pessoal envolvido com a operação
que estariam diretamente associadas a uma falha de segurança operacional. Um dos resultados da
investigação era a possibilidade de atribuição de culpa e eventual punição àquele que não executou seu
trabalho de maneira segura. Outro resultado era a geração de recomendações de segurança diretamente
ligadas à falha ativa, identificada como causadora da ocorrência, sem maiores preocupações com o contexto
operacional e com as condições lá presentes.
A terceira etapa se caracteriza pela busca de uma compreensão plena das falhas de segurança operacional.
A perspectiva da segunda etapa foi bastante eficaz na análise das falhas de segurança operacional, ao
determinar O QUE aconteceu, QUEM foi o responsável e QUANDO aconteceu. Por outro lado, essa
perspectiva não era eficaz ao tentar revelar o PORQUÊ e COMO a falha aconteceu, aspectos de extrema
importância para a compreensão das falhas operacionais.
Nos últimos anos, bastante progresso tem sido feito na busca da compreensão plena de todos os aspectos
que envolvem uma falha de segurança operacional. Esse progresso pode ser visto no contexto da evolução
do pensamento sobre segurança operacional que passou a considerar como possíveis precursores de
acidentes ou incidentes graves fatores técnicos, humanos e organizacionais. E, conforme uma nova visão
apresentada na quarta edição do Safety Management Manual (ICAO, 2018), há uma nova concepção
tomando corpo e contribuindo com a evolução desse pensamento: a complexidade do sistema de aviação,
no qual vários atores desempenham seus papéis como prestadores de serviços e como reguladores, exigindo
considerar ainda as interfaces entre eles para compreender como falhas de segurança podem surgir.
A evolução do pensamento sobre a segurança operacional pode ser dividida esquematicamente em “eras”
ao longo das últimas décadas, como ilustra a Figura 1. Observe que no futuro é esperado uma abordagem
integral de todos os aspectos da aviação, considerando inclusive as interfaces entre os atores envolvidos na
prestação dos serviços.
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Você sabia que, a partir do final da Segunda Guerra Mundial, as preocupações de segurança operacional
estavam principalmente relacionadas a fatores técnicos, marcando assim o início da “Era Técnica”?
Bem, na parte inicial da “Era Técnica”, o transporte aéreo experimentou um grande crescimento, ainda que
a tecnologia fosse relativamente incipiente. Assim, as falhas tecnológicas tinham grande participação nas
ocorrências de segurança operacional. Em consequência, os esforços para melhoria da segurança
operacional se concentraram na investigação das ocorrências e no desenvolvimento dos fatores técnicos da
aviação.
O início da década de 1970 foi o começo da “Era dos Fatores Humanos”, pois os esforços de segurança
operacional passaram a considerar o desempenho dos indivíduos e suas diversas interações, incluindo a
interface entre o homem e a máquina. Muitos investimentos foram feitos para tentar controlar e reduzir o
erro humano. No entanto, mesmo com o desenvolvimento notável na questão dos fatores humanos na
aviação, as falhas de segurança operacional continuavam a ocorrer.
Um dos acidentes mais notáveis da aviação teve grande participação dos aspectos humanos nos fatores
contribuintes. Trata-se da catástrofe de Tenerife, na qual 561 vidas foram perdidas.
Já vimos que a segurança operacional teve inicialmente um foco bem forte em aspectos técnicos. Depois,
vimos que os fatores humanos foram ganhando destaque nas preocupações de segurança operacional.
Agora, na evolução do pensamento sobre a segurança operacional, um novo aspecto entra em jogo: a
organização. Vamos conhecer a “Era dos Fatores Organizacionais”?
O chamado erro humano, que era visto como a causa de falhas de segurança operacional, passou a ser
compreendido como um sintoma de problemas e de deficiências na organização. Dentro deste contexto, a
percepção do papel do erro humano foi aprimorada. Assim, ao se identificar um erro do indivíduo, percebeu-
se que não se chagava à causa de um acidente, mas sim ao ponto de partida para a busca dos fatores
contribuintes.
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Nesta nova abordagem, a influência de fatores organizacionais na segurança operacional tornou-se bastante
relevante. A segurança operacional passou a ser tratada de maneira sistêmica, incluindo os fatores
organizacionais. Esta é a chamada “Era dos Fatores Organizacionais”, na qual o erro humano é visto como
um sintoma de problemas organizacionais. A cultura organizacional passou a ter um impacto sobre a maneira
com a qual os riscos eram enfrentados e mitigados.
Nesta era dos fatores organizacionais, houve avanços no tratamento da segurança operacional que são a
base para o que se faz hoje, em particular, a ênfase nos dados para fundamentar as tomadas de decisão, o
monitoramento dos riscos e as análises de tendências para evitar ocorrências.
Porém, falhas de segurança operacional não deixaram de ocorrer, mesmo dentro desta nova visão da
Bem, a partir do início do século XXI, diversos Estados e provedores de serviços de aviação civil começaram
a atingir um grau de maturidade mais notável, com base em experiências das abordagens de segurança da
aviação de anos anteriores.
O gerenciamento da segurança operacional passou a ser realizado de forma mais efetiva nos provedores
pela implementação de um Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO), como parte das
exigências estabelecidas pelos Programas de Segurança Operacional dos Estados (State Safety Program ou
SSP, em inglês), resultando em melhorias na segurança.
Entretanto, o foco deste gerenciamento ainda está voltado a um escopo mais localizado, centrado na
organização e com uma percepção bem limitada a respeito do sistema da aviação como um todo. O
reconhecimento da complexidade do sistema e da interação entre os seus diversos componentes vem
indicando que a questão da segurança precisa ser tratada sob um ponto de vista integrado. Assim
chegaríamos ao que chamamos de a “Era do Sistema Integrado”.
A importância dos Fatores Humanos
Conforme destaca o Safety Management Manual (Doc. 9859 da ICAO, 2018), um fator que tem uma
importância muito grande no desempenho da segurança operacional de uma organização é a maneira com
a qual as pessoas interagem entre si para desempenhar as suas atividades, e também como elas encaram as
suas responsabilidades em relação à segurança.
Ainda de acordo com o mesmo manual, o gerenciamento da segurança operacional precisa abordar como
as pessoas podem contribuir, tanto positivamente, quanto negativamente, para a segurança operacional da
organização. Para tanto, é necessário levar em consideração os fatores humanos, isto é, buscar a
compreensão de como as pessoas interagem com o seu ambiente, assim como, de suas capacidades e de
suas limitações. É necessário abordar também como influenciar a atividade humana, visando melhorar o seu
desempenho.
Os fatores humanos são uma parte integral do gerenciamento da segurança operacional e, desta forma, são
aspectos imprescindíveis para a compreensão e a mitigação de riscos. Neste sentido, os itens abaixo
elencados colocam em evidência os aspectos-chave dos fatores humanos que são considerados no
gerenciamento da segurança operacional:
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a) Compromisso da alta administração com a criação de um ambiente de trabalho que otimize o

desempenho humano e incentive o pessoal a participar ativamente e a contribuir com os processos de
gerenciamento da segurança operacional da organização;
b) Esclarecimento das responsabilidades do pessoal com relação ao gerenciamento da segurança
operacional, visando assegurar o entendimento e as expectativas em comum;
c) Acessibilidade de informações na organização cujo teor descreva a seu pessoal:

i. quais os comportamentos esperados em relação aos processos e procedimentos organizacionais; e
ii. que ações serão tomadas pela organização em resposta a comportamentos individuais;
d) Monitoramento de recursos humanos, ajustados para garantir que haja pessoas suficientes para atender
às demandas operacionais;
e) Estabelecimento de políticas, processos e procedimentos para encorajar relatos de segurança

operacional;
f) Análise de dados e de informações de segurança operacional para permitir que os riscos relacionados às
variações do desempenho humano e às limitações humanas sejam considerados, com atenção especial a
quaisquer fatores organizacionais e operacionais associados;
g) Desenvolvimento de políticas, de processos e de procedimentos claros, concisos e realizáveis, com o

objetivo de:
i. otimizar o desempenho humano;

ii. prevenir erros inadvertidos;
iii. reduzir as consequências indesejadas das variações do desempenho humano (a eficácia destes elementos
é continuamente monitorada durante as operações normais);
h) Monitoramento contínuo das operações normais com a avaliação de processos e procedimentos, com a
realização de investigações para determinar a causa de negligências;
i) Realização de investigações de segurança operacional que incluem a avaliação de fatores humanos

contribuintes, examinando não apenas comportamentos, mas razões para tais comportamentos (contexto),
com o entendimento de que, na maioria dos casos, as pessoas estão fazendo o melhor possível para realizar
o seu trabalho;
j) Gestão de mudanças, levando em consideração a evolução das tarefas e papéis do ser humano no sistema;
k) Treinamento do pessoal para assegurar que sejam competentes para desempenhar suas funções (a
eficácia do treinamento é avaliada e os programas de treinamento são adaptados para atender às
necessidades de mudanças).
A Avaliação dos Fatores Humanos no Desempenho Operacional
Diversos modelos já foram propostos para auxiliar na avaliação dos fatores humanos no desempenho da
segurança operacional. Dentre eles, o modelo SHELL se destaca por oferecer uma visualização direta da
interação entre o ser humano e os diferentes componentes do sistema de aviação civil.
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O modelo SHELL busca esclarecer conceitualmente os fatores humanos envolvidos na interação entre o ser
humano e o ambiente da aviação. O modelo foi proposto em 1972 pelo Professor Elwyn Edwards em 1972,
e foi colocado sob a forma de diagrama de blocos, em 1975, por Frank Hawkins. Além do Safety Management
Manual (Doc. 9859, ICAO, 2009), uma referência muito boa sobre este assunto é o CAP 718: Human Factors
in Aircraft Maintenance and Inspection, da Autoridade de Aviação Civil do Reino Unido (CAA, 2002).
O nome do modelo é um acrônimo formado pelas iniciais dos componentes do sistema da aviação
considerados:
1-Software: representando procedimentos, treinamento, suporte, etc.;

2-Hardware: representando máquinas e equipamentos;
3-Environment: representando as circunstâncias operacionais em que os outros componentes do sistema
devem funcionar;
4-Liveware (no centro): representando o indivíduo no local de trabalho;
5-Liveware: representando outras pessoas.
Com o auxílio do modelo SHELL, é possível buscar um entendimento melhor do desempenho operacional e
de como os diversos componentes do ambiente da aviação podem afetar esse desempenho.
Enfim, para que sejam evitados erros operacionais, é preciso observar as interações entre os elementos do
sistema de aviação e tratar as potenciais falhas de conexão que possam acontecer. Por exemplo, máquinas
e equipamentos podem ter características de desempenho bem desenvolvidas para as condições
especificadas de operação, e essas condições podem ser bem definidas durante o processo de certificação
pelas autoridades reguladoras. A organização pode desenvolver Procedimentos Operacionais Padronizados
(Standard Operations Procedures, ou SOPs), e fornecer treinamentos iniciais e recorrentes para seu quadro
operacional.
Erros Operacionais
O erro operacional é frequentemente colocado como um fator contribuinte na maioria dos acidentes da
aviação (ICAO, 2009). Não é surpreendente reconhecer que erros humanos acontecem e são um dos
produtos de qualquer atividade desempenhada por seres humanos. Isso tem uma relevância ainda mais
notável na aviação, que vem experimentando um crescimento bem robusto nas últimas décadas. Esse
crescimento tem se dado com o apoio de soluções tecnológicas que procuram em primeiro lugar atender à
demanda pelo transporte, mantendo o nível de segurança operacional existente. Ou seja, a melhoria da
segurança operacional não é necessariamente um fator preponderante na incorporação de novas
tecnologias.
Assim, considerando o crescimento do transporte aéreo e a introdução de tecnologias no sistema

principalmente para atender a demanda pelo transporte, o pessoal operacional pode encontrar dificuldades
ao desempenhar suas atribuições notadamente na interface entre o indivíduo e os equipamentos (L-H) do
modelo SHELL. Uma perspectiva prática para se descrever a origem do erro operacional é vê-lo como uma
falha na interface L-H (indivíduo – tecnologia), em contraposição à abordagem de supor que o erro humano
tem sua fonte na pessoa e em seus aspectos psicológicos.
Desta maneira, podemos atuar efetivamente sobre essa interface para tentar dominar as possíveis falhas
através do gerenciamento da segurança operacional.
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Considerando que os desajustes e as falhas de conexão entre os blocos do modelo SHELL são inevitáveis, o
alcance dos erros humanos na aviação é enorme. É preciso buscar compreender como esses desajustes
podem afetar o desempenho humano e, com base nisso, procurar implementar estratégias de
gerenciamento de segurança operacional. Ainda que não se possa evitar completamente os erros humanos,
existem alternativas que podem auxiliar a gerenciá-los, como a aplicação de novas tecnologias, treinamentos
pertinentes e normas e procedimentos apropriados. Assim, o erro humano precisa ser gerenciado segundo
uma abordagem ampla, considerando fatores organizacionais, regulatórios e ambientais, tal como descrito
pelo modelo SHELL.
Na aviação, sabe-se que milhões de erros operacionais são cometidos todos os dias antes que uma grande
falha de segurança operacional ocorra. Mais precisamente, para cada milhão de ciclos de produção (em
termos de operações), ocorre um erro operacional com potencial de derrubar as defesas do sistema e gerar
uma ocorrência grave.
É, portanto, muito importante que você tenha a noção de como o contexto operacional influencia o
desempenho operacional e também os erros operacionais. Existe uma percepção de que é possível atribuir
uma relação linear entre o erro operacional e as suas consequências. Porém, essa percepção é equivocada
e um mesmo erro pode ter consequências muito diferentes, dependendo do seu contexto e independente
de quem o tenha cometido.
Erros Versus Violações
Até o momento, a discussão está sendo ao redor dos erros operacionais, que foram caracterizados como um
componente normal de sistemas em que existe a interação entre seres humanos e tecnologias, como é o
caso da aviação. É preciso também tratar de outro aspecto que, como os erros operacionais, também
provoca falhas no sistema e pode levar a situações perigosas: a violação. Portanto, deve-se estabelecer a
diferença entre erros e violações para que o gerenciamento da segurança operacional seja realizado
satisfatoriamente.
Em essência, a diferença entre erros e violações está na intenção (ICAO, 2009). Enquanto erros operacionais
são involuntários, as violações são atos deliberados. Indivíduos que cometem erros operacionais estão
tentando fazer a coisa certa mas, por causa do erro, não chegam a cumprir seus objetivos. Os erros podem
ser as consequências de lapsos de memória, enganos ao fazer o que se pretendia ou o resultado de erros
conscientes por opinião. Já os indivíduos que cometem uma violação estão infringindo voluntariamente
regras, cometendo desvios de procedimentos, protocolos, normas ou práticas operacionais estabelecidas.
É importante para a organização garantir uma comunicação livre e proativa e a implantação de uma política
não punitiva no que diz respeito a erros não premeditados ou inadvertidos, exceto em casos que envolvam
negligência ou violação intencional, os quais não deverão ser tolerados.
A Organização e a Segurança Operacional
Vimos na seção anterior conceitos importantes relacionados ao desempenho do ser humano no sistema da
aviação civil. Agora, vamos demonstrar como a organização para evitar falhas de segurança operacional.
Falaremos um pouco sobre a existência de falhas diretamente ligadas ao ser humano – as falhas ativas – e
as falhas que estão intimamente ligadas à organização, que resultam das chamadas condições latentes.
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O modelo de Reason representa a operação do sistema de aviação civil sob condições de perigo. Nesse
modelo, o acidente é resultante de sucessivas violações de múltiplas defesas por meio da combinação de
condições latentes (aspectos organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). Assim, fatores isolados
não resultam em um acidente, pois as defesas do sistema atuam de maneira a evitar a catástrofe.
O modelo representa as camadas representativas da organização (englobando decisões gerenciais e

processos organizacionais), do local de trabalho (englobando as condições de trabalho), das pessoas
(englobando erros e violações) e as camadas de defesas. Os orifícios nas camadas representam as falhas em
partes distintas do sistema. Caso esses orifícios venham a se alinhar, fica estabelecido um caminho que leva
a um comprometimento da segurança operacional e a um eventual acidente ou incidente.
Para que um acidente ocorra, é necessário que uma série de fatores isolados se unam de maneira favorável
para romper as defesas do sistema. As defesas não são intransponíveis. Existem brechas nas defesas que são
consequências de decisões tomadas nos níveis mais elevados do sistema (alta chefia, diretoria, alta direção).
Essas brechas permanecem latentes até que sejam ativadas por circunstâncias específicas, como erros
humanos na operação.
Como foi dito anteriormente, os acidentes resultam de uma combinação de condições latentes (ligadas a
aspectos organizacionais) e falhas ativas (ligadas ao desempenho humano na operação). Sob tais
circunstâncias específicas, as falhas humanas no nível operacional agem como gatilhos das condições
latentes.
Aqui, cabe uma pergunta: como podemos identificar o que são as falhas ativas?
As falhas ativas são vistas como atos inseguros e são geralmente associadas ao pessoal operacional (pilotos,
controladores de tráfego aéreo, mecânicos de manutenção aeronáutica, etc.). As falhas ativas ocorrem em
um contexto operacional que inclui as chamadas condições latentes.
E o que são as condições latentes?
As condições latentes são as condições presentes no sistema em um estado adormecido, bem antes da
ocorrência de uma falha de segurança operacional, que se tornam evidentes por fatores desencadeantes
específicos.
Por conta de sua natureza, as condições latentes só têm a sua natureza nociva evidenciada após uma
ocorrência de segurança operacional, e é a partir daí que elas são reconhecidas como sendo falhas. As
condições latentes usualmente são ligadas ao pessoal da administração da empresa, isto é, aqueles que
tomam decisão.
Cada organização possui um contexto operacional específico que pode ser definido como um conjunto de
condições que definem como a empresa trabalha: a utilização dos seus recursos, a certificação da ANAC, a
comunicação, o programa de treinamento, o relacionamento com clientes, as interações com fornecedores,
as instalações da empresa, os procedimentos técnicos, os processos de trabalho, o sistema de controle de
qualidade, enfim, todos os aspectos que são importantes para que a empresa desenvolva as suas atividades
ou operações.
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Por sua vez, o ambiente operacional é definido pela alta administração da empresa: diretores, gestores,
presidentes e vice-presidentes, e todos os nomes possíveis para os tomadores de decisão. Mas, este
ambiente não é perfeito. Por mais que os tomadores de decisão busquem fazer as coisas da melhor maneira
possível, não é possível atingir a perfeição. Ainda existirão lacunas que os planejamentos não cobriram. Em
outras palavras, existem condições latentes, ocultas ou disfarçadas, que não ficam evidentes à primeira vista,
mas que estão presentes no sistema, influenciando a rotina da empresa.
O conceito de condição latente é particularmente útil no processo de investigação de acidentes, uma vez
que encoraja o estudo dos fatores contribuintes que podem ter ficado escondidos por um longo período até
finalmente contribuírem para a ocorrência. Mas é preciso ter algo em mente: Devemos esperar um acidente
para identificar as condições latentes ou esperamos descobri-las antes que os acidentes aconteçam? De fato,
nosso objetivo é identificar as condições latentes antes dos acidentes acontecerem. A empresa precisa
identificar perigos e gerenciar riscos para dominar as condições latentes e evitar que algo pior aconteça e
comprometa a segurança das operações.
As defesas são recursos fornecidos pelo sistema para proteger contra os riscos de segurança operacional
que organizações geram e devem controlar. No sistema de aviação, há várias defesas que são incorporadas
em profundidade para proteger contra flutuações no desempenho humano ou contra decisões deficientes
em todos os níveis da organização, desde o pessoal operacional até a alta administração, passando pelos
níveis de supervisão e de gerência.
As defesas do sistema são agrupadas em três camadas: tecnologia, treinamento e regulamento. Barreiras
tecnológicas, pessoal operacional treinado, regulamentos tanto internos, como externos à organização, são
alguns exemplos dessas defesas.
Com essas noções, a percepção do acidente sob o aspecto organizacional visa identificar as condições
latentes ao longo de todo o sistema, reduzindo as falhas ativas. Essas, por sua vez, devem ser vistas como
sintomas de problemas na segurança operacional, e não a causa desses.
O Modelo de Reason pode ser usado como um guia de análise do ambiente operacional pelos provedores
de serviços de aviação, permitindo examinar o comportamento dos indivíduos envolvidos em um incidente.
Pode ser aplicado durante vigilância continuada das operações, auditoria interna, gerenciamento de
mudanças e investigação de segurança operacional. Em cada caso, o modelo deve considerar quais defesas
da organização são eficazes, quais podem ou foram violadas e onde o sistema poderia se beneficiar de
defesas adicionais. Uma vez identificadas, quaisquer fragilidades nas defesas podem ser reforçadas contra
futuros acidentes e incidentes.
Uma outra perspectiva do acidente organizacional pode ser vista a partir do diagrama de blocos mostrado
na figura a seguir Processos organizacionais são aqueles em que a organização possui controle direto em
grau razoável, tais como, a formulação de políticas, planejamento, comunicação e supervisão.
Quando existem deficiências em processos organizacionais, dentre elas, comunicação inadequada,

procedimentos ambíguos, programações não razoáveis, recursos insuficientes e orçamentos irrealistas, cria-
se a possibilidade do surgimento de erros operacionais. Nesse contexto, os dois processos de relevância
primordial para a segurança operacional são a alocação de recursos e a comunicação. Deficiências nesses
processos são a origem de um caminho duplo para falhas de segurança operacional que levam ao acidente:
o caminho das condições latentes e o das condições do local de trabalho.
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O primeiro desses caminhos é o caminho das condições latentes. Como vimos anteriormente, as condições
latentes estão em geral relacionadas com as decisões tomadas pela administração da organização.
Condições latentes podem surgir quando a organização não fez adequadamente a identificação de perigos
à segurança operacional, e o gerenciamento dos riscos associados, de maneira que as consequências dos
perigos poderão se manifestar em um momento específico.
As condições latentes também podem existir quando a organização tolera os desvios de procedimentos, ou
as situações onde a exceção se tornou regra, indicando a normalização de um desvio, ainda que informal.
Nessa situação, a criação de atalhos que envolvem desvios de procedimentos tem o potencial de se
solidificar na cultura da organização, podendo contribuir para a diminuição da adesão aos procedimentos
corretos.
O segundo caminho é o caminho das condições do local de trabalho. Essas condições são os fatores que
influenciam diretamente o desempenho e a eficiência dos trabalhadores, favorecendo assim o surgimento
de falhas ativas. Elas incluem estabilidade, qualificação e experiência, moral, credibilidade da gestão e
fatores ergonômicos.
Sob a perspectiva do acidente organizacional, os esforços de segurança operacional devem ser direcionados
para monitorar os processos organizacionais e identificar condições latentes, para então reforçar as defesas
do sistema. Ao mesmo tempo, esse monitoramento permitirá melhorar as condições do local de trabalho
para conter as falhas ativas. Desta maneira, evitando o encadeamento de todos esses fatores, os esforços
de segurança operacional podem intervir na ocorrência de acidentes ou incidentes graves. Esses esforços de
segurança operacional são mostrados esquematicamente na figura a seguir:
13
Controle dos Erros Operacionais

Idealmente, as situações que potencializam o surgimento de erros operacionais são identificadas e
controladas, evitando o desenvolvimento de consequências adversas graves. No entanto, uma vez que os
erros tenham ocorrido, é preciso que se busque controlar esses erros. As estratégias de controle têm como
base as três defesas do sistema de aviação, vistas anteriormente no modelo de Reason: tecnologia,
treinamento e regulamento.
Veja abaixo as três estratégias para controle do erro operacional:
1-Estratégias de redução: são as estratégias que atuam diretamente na fonte do erro operacional,
procurando reduzir ou eliminar os fatores que contribuem para esse erro. Exemplos: fatores ergonômicos,
treinamento, CRM etc.
2- Estratégias de captura: são as estratégias que assumem que o erro operacional foi cometido e buscam
capturá-lo antes que suas consequências adversas sejam sentidas. Nesta estratégia, não se busca reduzir ou
eliminar o erro, como no caso das estratégias de redução. Exemplos: listas de verificação, travas de
segurança, etiqueta de tarefas etc.
3-Estratégias de tolerância ao erro: as estratégias de tolerância ao erro são implementadas no sistema,

visando dar a ele a habilidade de aceitar erros operacionais sem maiores consequências. Exemplos:
redundâncias e inspeções estruturais.
Cultura de Segurança Operacional
Vimos nas seções anteriores como o desempenho humano interfere no escopo da segurança operacional.
Em seguida, estudamos sobre o papel das organizações no mesmo contexto. Agora vamos falar sobre cultura
14
de segurança operacional, como as pessoas se comportam diante das diversas interações realizadas no dia-
a-dia de trabalho, ao se depararem com os perigos inerentes à atividade aérea.
As organizações são essencialmente grupos de pessoas e, desta forma, não estão imunes a considerações
culturais. A cultura afeta praticamente todos os tipos de interações interpessoais e entre organizações.
Podemos entender a cultura de segurança operacional como uma consequência natural da existência de
seres humanos no sistema de aviação. O Safety Management Manual (ICAO, 2018) apresenta a seguinte
definição para a cultura de segurança operacional:
Cultura de segurança operacional é o padrão de comportamento das pessoas em relação à segurança

operacional e aos riscos identificados, quando ninguém está observando.
A cultura de segurança operacional é a expressão de como a segurança é percebida, valorizada e priorizada

pelos funcionários e pela alta direção. Ela se expressa quando indivíduos e grupos:
1- Estão conscientes dos riscos e conhecem os perigos encontrados pela organização em suas
atividades;
2- Estão continuamente se comportando para preservar e aumentar a segurança;
3- São capazes de acessar os recursos requeridos para realizar operações seguras;
4- São dispostos e capazes a se adaptar quando encontram problemas de segurança;
5- Estão dispostos a comunicar problemas de segurança;
6- Avaliam de maneira consistente os comportamentos relacionados à segurança através de toda a
organização.
A forma como são incorporados os valores de segurança operacional pela organização afeta diretamente o
desempenho da segurança operacional e essa influência pode ser positiva ou negativa. Podemos perceber
uma influência negativa quando se acredita que segurança não é tão importante, podendo resultar em
soluções alternativas, atalhos ou decisões inseguras, especialmente quando o risco é percebido como baixo
ou quando não há consequência ou perigo aparente.
Por outro lado, quando a organização possui uma cultura positiva de segurança operacional, e esta é
visivelmente apoiada pelos superiores, o pessoal operacional tende a sentir uma responsabilidade
compartilhada em atingir os objetivos de segurança operacional da organização. Dessa forma, o
estabelecimento de uma cultura positiva com relação à segurança operacional passa pelo estabelecimento
de cima para baixo de um ambiente favorável para tal, isto é, com a sua origem nos níveis superiores da
organização. Ela deve contar com um alto grau de confiança e respeito entre os funcionários e a
administração. Os funcionários precisam acreditar que suas ações em prol da segurança operacional serão
apoiadas pela chefia. Eles também precisam compreender que as violações de segurança operacional não
serão toleradas.
Iremos conhecer agora as características de uma cultura positiva de segurança operacional:
• Gestores e funcionários desejam tomar decisões e ações que promovam a segurança;
• Pessoas e grupos analisam criticamente seus comportamentos e processos e estão abertos às críticas;
15
Gestores e funcionários compartilham de uma consciência comum sobre riscos enfrentados pela
organização e a necessidade de gerenciá-los;
• Os indivíduos agem e tomam decisões de acordo com a crença comum de que a segurança faz do negócio;
• Os indivíduos valorizam ser informados e informar os outros sobre segurança;
• Os indivíduos confidenciam a seus colegas e gestores informações sobre suas experiências, e o reporte de
erros é encorajado para aprimorar como as coisas são feitas.
Por fim, podemos dizer que as ações da gestão e dos funcionários podem ajudar a tornar a cultura de
segurança de sua organização mais positiva.
O nível de maturidade da cultura de segurança operacional pode ser medido através de pesquisas,
formulários e entrevistas considerando-se perspectivas internas e externas à organização e pode ser
classificado em um dos seguintes níveis de referência (Brasil, 2017):
a-Patológica: neste nível de maturidade, que é o mais baixo que o provedor pode se encontrar, é possível
identificar que os integrantes não consideram a segurança como um aspecto que depende da contribuição
de todos. Também é possível perceber que os integrantes da organização consideram equivocadamente que
a segurança é uma mera consequência da existência de bons procedimentos e de equipamentos que
funcionam regularmente.
b-Reativa: neste nível de maturidade, os integrantes da organização focam apenas em cumprir

regulamentos e legislações vigentes e somente tomam ações nos casos de ocorrências graves.
c-Burocrática: neste nível de maturidade, existem alguns processos implantados tais como o sistema de
reporte voluntário. Além disso, os integrantes entendem que a segurança é importante, mas não a
reconhecem como uma prioridade. É possível perceber que a organização reconhece a importância de
identificar os riscos da operação e adota ações quando os riscos são recorrentes ou em grande número.
d-Proativa: neste nível de maturidade, todos os níveis se esforçam para reduzir os riscos identificados de
forma que a segurança é reconhecida como uma prioridade. São aplicados os conceitos de cultura justa,
onde são punidos apenas casos de negligência ou violações intencionais.
e-Geradora: este é o nível mais alto da cultura de segurança e se caracteriza pela contribuição de todos os
colaboradores em todos os níveis da organização de forma constante e voluntária. Neste nível, as ações são
tomadas conscientemente pelos gestores de forma oportuna e eficaz, mesmo que o nível de ocorrências
seja baixo.
Descrição e Objetivo do Gerenciamento da Segurança Operacional
Esta seção é baseada no artigo Safety Management da SKYBRARY (SKYBRARY, 2017). O gerenciamento da
segurança operacional pode ser definido da seguinte maneira:
Gerenciamento da segurança operacional é entendido como a aplicação de um conjunto de princípios,

estrutura, processos e medidas de prevenção de acidentes, lesões e outras consequências negativas que
podem ser causadas por meio de um serviço ou produto.
16
O gerenciamento da segurança operacional é uma função organizacional, que assegura que todos os riscos
à segurança operacional são conhecidos, avaliados e mitigados de maneira satisfatória. Esta função existe
para auxiliar os gestores a buscar o melhor cumprimento de suas responsabilidades dentro da organização,
através de quaisquer previsões de deficiências do sistema antes da ocorrência de erros ou da identificação
e correção de deficiências do sistema por meio de uma análise profissional de ocorrências de segurança
operacional.
O gerenciamento da segurança operacional está relacionado a uma abordagem sistemática de

gerenciamento, incluindo a estrutura organizacional necessária para tal, as responsabilidades primárias (no
sentido de responsabilidade por prestação de contas, remetendo ao termo accountabilities), as políticas da
organização e os procedimentos.
O artigo de referência para esta seção considera duas perspectivas para o gerenciamento da segurança
operacional: a reativa e a proativa. Além destas perspectivas, há também a perspectiva preditiva.
Assim, o objetivo do gerenciamento da segurança operacional é prevenir lesões às pessoas ou perda de

vidas, e evitar danos a propriedades ou ao meio ambiente. Para tanto, o gerenciamento da segurança
operacional se concentra na segurança dos voos e de todos os serviços relacionados e que pode ter um
impacto na segurança operacional. É importante ressaltar que questões de higiene e segurança do trabalho
não são tratadas diretamente pelo gerenciamento da segurança operacional, ainda que se reconheça que
tenham influência sobre ela.
As Estratégias para o Gerenciamento da Segurança Operacional
Você sabia que existem três estratégias que auxiliam o gerenciamento da segurança operacional? Veja
abaixo quais são elas:
Estratégia reativa: é baseada na premissa de que se deve esperar uma falha do sistema antes de corrigi-lo.
É apropriada para situações que envolvem falhas tecnológicas ou eventos inusitados. O valor da abordagem
reativa para o gerenciamento da segurança depende da profundidade com que se conduz a investigação,
indo além das causas imediatas e da atribuição de culpa e incluindo todos os fatores contribuintes e a
constatação dos riscos. A investigação de acidentes e incidentes graves são exemplos de estratégia reativa
de gerenciamento da segurança operacional.
Estratégia preventiva: baseada na premissa de que as falhas do sistema podem ser minimizadas. Identifica
os perigos à segurança operacional existentes no sistema antes que ele falhe e toma as ações necessárias
para reduzir os riscos que afetam a segurança operacional. Sistema de relatos mandatórios e voluntários,
auditorias e pesquisas de segurança são exemplos de estratégia preventiva de gerenciamento da segurança
operacional.
Estratégia preditiva: baseada na premissa de que o gerenciamento da segurança operacional pode ser
otimizado quando se busca os problemas, sem esperar que eles apareçam. É caracterizada pela busca
agressiva de informações de diferentes fontes que podem revelar riscos emergentes à segurança
operacional. Sistemas de reportes confidenciais, análises dos dados de voo e vigilância das operações
normais são exemplos de estratégia preditiva de gerenciamento da segurança operacional.
17
Princípios do Gerenciamento da Segurança Operacional
Agora que já conhecemos o conceito de gerenciamento da segurança operacional, podemos identificar os

seus oito princípios (ICAO, 2009):
Compromisso da alta direção no gerenciamento da segurança operacional. O comprometimento da alta

direção com a segurança operacional vai facilitar a alocação de recursos para as atividades que envolvem a
segurança.
Relato efetivo de informação de segurança operacional. As informações obtidas pelo relato efetivo das
informações de segurança operacional vão permitir a identificação de perigos e o gerenciamento dos riscos
associados. Há um ditado que diz: “Você não pode gerenciar o que você não pode medir”. Portanto, é preciso
que a organização seja capaz de desenvolver um ambiente em que o fluxo de informações de segurança
operacional seja favorecido.
Monitoramento permanente por meio de sistemas que coletam, analisam e compartilham os dados de
segurança operacional das operações normais. Além de coletar e armazenar os dados de segurança
operacional, a organização precisa extrair informações úteis destes dados. E estas informações precisam ser
compartilhadas com o pessoal operacional, que poderá utilizá-las em sua rotina.
Investigação das ocorrências que afetam a segurança operacional, para identificar as deficiências sistêmicas
de segurança operacional, em vez de procurar culpados. A resiliência do sistema pode ser incrementada se
a organização atuar sobre as deficiências, no lugar de remover os indivíduos supostamente “culpados”.
Compartilhamento de lições aprendidas e de melhores práticas de segurança operacional por meio de um

intercâmbio ativo de informações de segurança. A aviação é uma indústria que se destaca por ter uma
tradição no compartilhamento de lições aprendidas e de melhores práticas, e esta tradição tem um lugar de
destaque no gerenciamento da segurança operacional.
Integração do treinamento de segurança operacional (incluindo Fatores Humanos) para o pessoal

operacional. Raramente os treinamentos para o pessoal operacional incluem treinamento de segurança
operacional dedicado, tendo em vista a concepção equivocada de que o pessoal operacional já é por si só
um especialista em segurança operacional. Assim, é preciso incluir um treinamento que dê noções básicas
do gerenciamento da segurança operacional para todo o pessoal operacional da organização.
Implementação efetiva de procedimentos operacionais padronizados, tais como lista de verificação,

briefings e Procedimentos Operacionais Padrão (SOP). Estas ferramentas são maneiras efetivas para o
pessoal operacional desempenhar as suas atividades, e são vistas como uma manifestação de como a alta
direção da organização espera ver as operações sendo conduzidas.
Melhoria contínua do nível geral da segurança operacional. O gerenciamento da segurança operacional não
é um esforço que dá resultados consistentes de uma hora para outra. Os resultados são colhidos diariamente
e o sucesso do gerenciamento será obtido através da melhoria contínua.
18
O resultado de adotar esses oitos princípios é uma cultura organizacional que favorece práticas seguras,
incentiva a comunicação sobre segurança efetiva e gerencia ativamente a segurança com a mesma atenção
com que trata a gestão financeira.
Benefícios do Gerenciamento da Segurança Operacional
O gerenciamento da segurança pode trazer diversos benefícios para uma organização. Vamos analisar alguns
exemplos para identificar como o gerenciamento da segurança operacional pode contribuir para cada um
desses elementos (ICAO, 2018).
Cultura de segurança reforçada: Quando a gestão de uma organização tem um comprometimento visível e
define a segurança operacional como uma prioridade, envolvendo todo o pessoal no gerenciamento dos
riscos, a cultura de segurança operacional é fortalecida.
Abordagem documentada e baseada em processos para garantir a segurança: Com a implantação do

gerenciamento da segurança operacional, é possível estabelecer uma abordagem clara e documentada para
atingir a segurança das operações de forma que seja possível explicar para pessoas externas e que seja
compreendida pelos funcionários da organização.
Melhor compreensão das interfaces e relações que podem impactar a segurança: A documentação e
descrição das interfaces pode contribuir para um melhor entendimento dos inter-relacionamentos dos
processos aumentando o entendimento do processo de ponta-a-ponta e expondo oportunidades de
melhoria.
Aprimorar a capacidade de detecção antecipada de perigos e riscos: A identificação proativa de riscos

possibilita que assuntos emergentes de segurança possam ser detectados antes que causem acidentes e
incidentes.
Tomada de decisões de segurança orientada por dados: A coleta de dados para a realização de análises de
segurança possibilita que decisões sejam tomadas de maneira mais informada, influenciando aspectos
importantes como a alocação de recursos em áreas de maior necessidade ou atenção.
Comunicação aprimorada de segurança: A promoção de uma linguagem de segurança comum à organização

e à indústria, é um facilitador no entendimento dos objetivos e resultados alcançados. Os objetivos e
indicadores de segurança operacional indicam a direção e a motivação, fazendo com que o pessoal esteja
mais consciente do progresso feito e como eles contribuíram para o sucesso da organização. Essa linguagem
comum também possibilita a troca de informações entre as diversas organizações, o que é importante para
gerenciar as interfaces do sistema de aviação civil.
Evidência de que segurança é uma prioridade: Através da demonstração de como a gestão apoia a segurança
operacional, como os riscos operacionais são identificados e gerenciados, e pela melhoria contínua do
desempenho de segurança operacional, é possível aumentar a confiança da comunidade de aviação civil,
interna e externamente à organização.
Possível economia financeira: Os resultados do sistema de gerenciamento da segurança operacional podem

gerar descontos em seguros e indenizações.
19
Melhor eficiência: A integração com outros sistemas de gestão interna ou externamente e a identificação de
ineficiências existentes em processos e sistemas pode possibilitar a redução de custos operacionais.
Evitar custos: O gerenciamento dos riscos da segurança operacional e a identificação proativa de perigos
presentes nas operações possibilita que custos oriundos de acidentes e incidentes sejam evitados.
Espaço de Segurança Operacional
O gerenciamento da segurança operacional é uma função organizacional e pode ser visto também como um
negócio principal da organização que desenvolve atividades de aviação civil. Desta maneira, o
gerenciamento da segurança operacional está relacionado em linhas gerais a objetivos de proteção. Além
dos objetivos de proteção, a organização presta serviços com o objetivo de ganhar dinheiro, ou seja, ela
possui objetivos de produção.
O principal objetivo de uma organização empresarial é gerar lucros. A organização precisa ganhar o máximo
de dinheiro, minimizando os seus custos. Isso faz com que os objetivos de proteção e de produção sejam
relacionados entre si. Quando a organização deseja aumentar a sua produção, ou seja, prestar mais serviços
ou transportar mais pessoas ou cargas, há um aumento dos riscos envolvidos. Sob essa óptica, surge um
dilema em que os objetivos de produção e de proteção competem entre si pelos recursos da organização.
Essa competição pode levar a desequilíbrios com consequências indesejáveis.
Ao privilegiar a alocação de recursos para os objetivos de produção em detrimento dos objetivos da

proteção, mais próxima estará a organização de vivenciar a ocorrência de uma catástrofe. Por outro lado,
quando se privilegia os objetivos de proteção em detrimento dos objetivos de produção, a organização vai
se aproximar da condição de falência.
Fica claro então que nível gerencial da organização precisa atuar para buscar um equilíbrio na alocação dos
recursos entre estes dois objetivos, visando a geração de lucros com um nível aceitável de segurança
operacional. Há uma situação na qual a alocação de recursos resulta em objetivos de produção e de proteção
que são saudáveis no sentido de não levar a organização à falência ou a uma catástrofe. Trata-se de uma
situação que é bem delimitada, com suas fronteiras definidas pelo gerenciamento financeiro e pelo
gerenciamento da segurança operacional
O Processo de Gerenciamento da Segurança Operacional
Esta seção apresenta uma visão geral do processo de gerenciamento da segurança operacional, tomando
como referência a apostila do curso “Familiarização em SGSO” da ANAC (Brasil, 2016).
O gerenciamento da segurança operacional requer uma análise de dados para identificar os perigos, que é
o primeiro passo do processo. Um ponto muito importante a ser lembrado é que todo o processo de
gerenciamento da segurança operacional depende de uma identificação correta desses perigos.
Em seguida, usando técnicas de avaliação de riscos, são definidas as prioridades para a redução das
potenciais consequências dos perigos. Conhecidos os riscos, passa-se à definição das estratégias para
eliminar os perigos, caso possível, ou mitigar os riscos. As estratégias são desenvolvidas e implementadas
com as responsabilidades claramente estabelecidas. A situação é reavaliada continuamente, visando
20
diminuir o nível do risco até o nível aceitável. A Figura a seguir apresenta o diagrama do processo de
gerenciamento de riscos.
A descrição dos passos do processo de gerenciamento de riscos é mostrada abaixo:
1. Identificação dos perigos: o primeiro passo do processo é a aquisição dos dados sobre segurança
operacional, que são necessários para a identificação de condições perigosas. Os dados podem ser oriundos
de qualquer parte do sistema: o equipamento usado, as pessoas envolvidas na operação, os procedimentos
de trabalho, as interações entre pessoas etc.;
2. Avaliação das consequências: nessa etapa são analisadas todas as informações dos perigos. São
identificadas as condições em que os perigos resultam em riscos reais. Essa análise pode ser tanto qualitativa
como quantitativa.
3. Avaliação e priorização dos riscos: após a identificação dos perigos, é feita uma avaliação de risco para
determinar a probabilidade e a severidade dos riscos. Aqueles que representam os maiores riscos são
priorizados. Isso pode exigir uma análise de custo-benefício.
4. Desenvolvimento de estratégias de eliminação/mitigação: caso seja possível, procede-se à eliminação do

perigo. Caso contrário, deve-se proceder às estratégias de mitigação dos riscos, começando pelos riscos de
mais alta prioridade. Ao selecionar uma estratégia de controle de riscos, é preciso cuidado para evitar a
criação de novos perigos que resultem em um nível de segurança inaceitável).
Poderão ser consideradas três estratégias para a mitigação dos riscos:
a. evitar a exposição – quando os riscos excedem os benefícios de continuar a operação ou atividade, a

operação ou atividade deve ser cancelada;
21
b. reduzir a exposição – reduz-se a frequência da operação ou da atividade ou se tomam medidas para

reduzir a magnitude das consequências do risco que foi aceito.
c. segregação da exposição – são tomadas providências para isolar os efeitos do risco ou se introduzem
barreiras de proteção (redundância) contra os riscos.
5. Aprovação de estratégias de mitigação: depois de analisar os riscos e as estratégias para a

eliminação/mitigação, é preciso decidir sobre um curso de ação apropriado, o que requer a aprovação da
administração.
6. Alocação de responsabilidades e implantação de estratégias de controle: após a decisão para prosseguir,

os componentes básicos da implantação devem ser trabalhados. Isso inclui a determinação da alocação de
recursos, atribuição de responsabilidades, cronogramas, revisões dos procedimentos operacionais etc.
7. Reavaliação das estratégias de mitigação: a implantação raramente é tão bem sucedida quanto prevista
inicialmente. É necessário reavaliar todo o processo. Quais novos perigos podem ter sido introduzidos? As
estratégias para a mitigação dos riscos atenderam às expectativas de desempenho? São necessárias
modificações no processo?
8. Obtenção de dados adicionais sobre os perigos: dependendo da reavaliação, novas informações poderão
ser necessárias e o ciclo inteiro revisto para aperfeiçoar a ação mitigadora.
Como pode perceber esta Unidade foi bem extensa, por ser um assunto de suma importância para o
entendimento do conteúdo das próximas Unidades. Espero que todos os objetivos traçados tenham sido
atingidos. Não desanime siga em frente!
Como dito lá no início da Unidade, esta é uma visão geral do processo de gerenciamento de riscos à
segurança operacional. Este processo será melhor detalhado nesse curso na Unidade 3 – Gerenciamento de
Riscos.
O conceito de perigo
A identificação do perigo é um pré-requisito para o processo de gerenciamento dos riscos à segurança

operacional. Por isso, é essencial ter um entendimento muito claro sobre o que é um perigo e quais são as
consequências relacionadas a ele. É importante saber diferenciar perigo de consequência, e mais importante
ainda é evitar confundir consequência com perigo. Essa confusão pode resultar em um gerenciamento
deficiente dos riscos.
Perigo é uma condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar morte, lesões às pessoas,
danos a bens (equipamentos ou estruturas), perda de material ou redução da habilidade para
desempenhar uma determinada função.
No âmbito do gerenciamento de risco à segurança operacional da aviação, perigos são aquelas condições
que podem causar ou contribuir para operação insegura da aeronave ou do equipamento, produto e serviço,
incluindo as atividades de manutenção.
22
Outro conceito que é muito importante para nosso estudo é o de consequência de um perigo:
Consequência é um resultado que pode ser originado por um perigo
Um exemplo de perigo é uma pista contaminada. Em uma operação de pouso ou decolagem, a pista
contaminada pode ter como consequência uma aeronave sofrendo excursão de pista. Uma excursão de pista
é uma consequência prevista em relação ao perigo de uma pista contaminada. Definindo-se claramente o
perigo, pode-se então projetar a consequência ou resultado.
O potencial de dano de um perigo pode se mostrar por meio de uma ou mais consequências. Por exemplo,
considere um vento cruzado (ICAO, 2009). Trata-se de um perigo para a operações de pouso ou decolagem
de aeronaves. Primeiramente, esse perigo tem como consequência a perda do controle lateral da aeronave.
Com essa perda de controle lateral, a aeronave pode experimentar uma excursão lateral da pista. A
consequência final pode ser um acidente.
Os perigos podem ser classificados de maneira geral em três famílias:
Perigos naturais: são consequência do ambiente em que a operação ou prestação de serviços acontecem.
Exemplos: eventos meteorológicos (furacão, ventanias intensas, tempestades, etc.), condições
meteorológicas adversas (formação de gelo, chuva forte, neve, vento, etc.), eventos geofísicos (terremotos,
inundações, deslizamento de terreno, etc.), condições geográficas (terreno montanhoso, grandes superfícies
de água, etc.), eventos ambientais (incêndios, animais, etc.), eventos de saúde pública (epidemias, etc.);
Perigos técnicos: são deficiências relacionadas com equipamentos, componentes e sistemas necessários à
operação. Exemplos: aeronaves e seus componentes, sistemas, subsistemas e equipamentos relacionados;
instalações de uma organização, ferramentas e equipamentos relacionados; instalações, sistemas,
subsistemas e equipamentos de fora da organização.
Perigos econômicos: são ligados ao ambiente sócio-político. Exemplos: expansão econômica, recessão,
custo de materiais e equipamentos.
O gerenciamento de riscos se dá principalmente após a identificação dos perigos de natureza técnica e

natural. Um ponto importante a ser considerado para a identificação dos perigos é a questão da taxonomia,
isto é, como os perigos são classificados. Quando se adota uma classificação padronizada, fica mais fácil o
trabalho de intercâmbio de dados e informações sobre perigos com a ANAC e com outras organizações, caso
necessário. Além disso, a taxonomia ajuda com a parte da criação e manutenção de uma base de dados de
Gerenciamento de riscos
A atividade de gerenciamento do risco, que compreende a análise, a eventual eliminação de um perigo e a

mitigação do risco, é desenvolvida logo após a identificação dos perigos. Trata-se, portanto, de um processo
formal que se junta aos demais processos da organização para resultar na segurança operacional.
23
Antes de descrever o gerenciamento dos riscos, é necessário conhecer os conceitos envolvidos. O primeiro
conceito necessário é o de risco:
Risco é a avaliação das consequências de um perigo, expresso em termos de probabilidade e severidade,

tomando como referência a pior condição possível.
O risco busca, portanto, quantificar as consequências de um perigo a partir de uma avaliação de

probabilidade e de severidade da pior condição possível. Dentro do gerenciamento de riscos, adota-se as
seguintes definições para probabilidade e severidade:
Probabilidade é a chance de que um evento ou uma situação insegura venha a ocorrer.
Severidade é expressão das possíveis consequências de um perigo, tomando como referência a pior
condição previsível.
Como pode ser visto na definição de risco, essa abordagem visa prover uma fundamentação técnica para o
gerenciamento dos riscos. Só é possível gerenciar o que se pode medir. Com o auxílio da probabilidade e da
severidade, é possível atribuir níveis de risco e, a partir daí, tomar decisões sobre como tratar as
consequências de um perigo identificado.
Probabilidade
Avaliar a chance de que uma consequência de um perigo venha a acontecer durante uma atividade da
aviação civil é a primeira etapa para o estabelecimento do nível de risco. A probabilidade descreve a chance
de que determinada consequência venha de fato a ocorrer. Em geral, a estimação da probabilidade pode ter
como base modelos matemáticos específicos, histórico da organização ou ainda bases de dados como o
Painel SIPAER do CENIPA.
Severidade
O primeiro passo da avaliação do risco associado a um perigo é estimar a sua probabilidade. Após este passo,
é preciso fazer a avaliação da severidade, isto é, a estimativa dos danos de qualquer natureza (fatalidades,
patrimoniais, financeiros, econômicos, legais, ambientais, etc.) decorrentes da materialização de
determinada consequência.
Tolerabilidade
Após a análise do risco em termos de probabilidade e de severidade, o terceiro passo do processo de

gerenciamento de riscos é avaliar se o risco é aceitável, tolerável ou intolerável. Assim, a tolerabilidade do
risco é obtida por uma espécie de produto, ou melhor dizendo, uma concatenação entre a probabilidade e
a severidade do risco.
24
Gerenciamento de riscos
A tolerabilidade é uma indicação do nível do risco ao qual a organização está exposta. O gerenciamento dos
riscos parte de uma ideia em que a avaliação inicial indicará um grande número de riscos de natureza
intolerável. Em seguida, um número um pouco menor de riscos com níveis toleráveis. Por fim, menos riscos
ainda com nível aceitável. Esta ideia é mostrada graficamente na Figura:
Quando o risco é aceitável, a organização não precisar tomar medidas adicionais e ele é aceitável tal como
existe. Quando a tolerabilidade indica um nível de riscos tolerável, o risco é aceitável com mitigação de riscos
e pode ser necessária uma análise de custo-benefício para justificar a continuidade das operações. Já o nível
de riscos intolerável indica que a situação é inaceitável sob as circunstâncias existentes, e que as operações
nas condições atuais devem cessar até que o risco seja reduzido no mínimo até o nível tolerável.
Mitigar, portanto, significa adotar medidas que eliminam o perigo ou que reduzem a severidade ou a
probabilidade do risco. De maneira geral, existem três estratégias para a mitigação dos riscos. A primeira
estratégia é evitar a exposição. Adota-se esta estratégia quando os riscos excedem os benefícios de
continuar a operação ou atividade. Assim, a operação ou atividade deve ser cancelada.
A segunda estratégia é reduzir a exposição. Nesta estratégia, busca-se reduzir a frequência da operação ou
da atividade, ou ainda se tomam medidas para reduzir a magnitude das consequências do risco que foi
previamente aceito. A terceira estratégia é a segregação da exposição. Nesta estratégia, são tomadas
providências para isolar os efeitos do risco, ou são introduzidas barreiras de proteção contra o risco.
25
Gerenciamento de riscos e as Organizações de Manutenção
A abordagem de gerenciamento de riscos apresentada na seção anterior traz os conceitos básicos para o
tema, com aplicabilidade ampla, mas porém usa uma aproximação baseada na visão dos operadores de
transporte aéreo para o gerenciamento de risco. A adaptação da abordagem para Organizações de
Manutenção já foi feita e pode ser vista com mais detalhes na IS 145.214-001 Revisão B (Brasil, 2018),
apêndice G da ANAC.
MGSO -Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional
O MGSO é um manual que descreve o sistema de gerenciamento da segurança operacional da organização

de manutenção, e está intimamente relacionado com a estruturação do SGSO.
MGSO da Organização de Manutenção
Após ter uma familiarização com o conteúdo de um MGSO de organização de manutenção conforme
definido na IS 145.214-001 Revisão B (Brasil, 2018), é o momento de conhecer o MGSO da organização de
manutenção em que você trabalha. Leia o manual, procurando identificar nele os componentes do SGSO e
os processos em que a sua atuação é requerida.
26

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ESCOLA DE AVIAÇÃO CONGONHAS

Fundada em 06/04/1974 – Autorizada a funcionar conforme despacho do Exmo. Sr Diretor do

O Conceito de Segurança operacional 03

A Evolução do Pensamento de Segurança Operacional 04

A importância dos fatores humanos 07

A Avaliação dos Fatores Humanos no Desempenho Operacional 08

A Organização e a Segurança Operacional 10

Cultura de Segurança Operacional 14

Descrição e Objetivo do Gerenciamento da Segurança Operacional 16

Benefícios do Gerenciamento da Segurança Operacional 19

SISTEMA DE GERENCIAMENTO OPERACIONAL PARA MECÂNICOS

Para entendermos o surgimento do SGSO (Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional),

O Manual do SMS é dividido em 4 grupos de requisitos (Capítulos):

Dentro da realidade atual do gerenciamento da segurança operacional, é esperado que as organizações de

Um dos elementos da promoção da segurança operacional é o treinamento em segurança operacional, a

O Conceito de Segurança Operacional

A Evolução do Pensamento de Segurança Operacional

Vamos conhecer quais são essas etapas?

A importância dos Fatores Humanos

a) Compromisso da alta administração com a criação de um ambiente de trabalho que otimize o

c) Acessibilidade de informações na organização cujo teor descreva a seu pessoal:

e) Estabelecimento de políticas, processos e procedimentos para encorajar relatos de segurança

g) Desenvolvimento de políticas, de processos e de procedimentos claros, concisos e realizáveis, com o

i. otimizar o desempenho humano;

i) Realização de investigações de segurança operacional que incluem a avaliação de fatores humanos

A Avaliação dos Fatores Humanos no Desempenho Operacional

1-Software: representando procedimentos, treinamento, suporte, etc.;

Assim, considerando o crescimento do transporte aéreo e a introdução de tecnologias no sistema

Erros Versus Violações

A Organização e a Segurança Operacional

O modelo representa as camadas representativas da organização (englobando decisões gerenciais e

E o que são as condições latentes?

Quando existem deficiências em processos organizacionais, dentre elas, comunicação inadequada,

Controle dos Erros Operacionais

Veja abaixo as três estratégias para controle do erro operacional:

3-Estratégias de tolerância ao erro: as estratégias de tolerância ao erro são implementadas no sistema,

Cultura de Segurança Operacional

Cultura de segurança operacional é o padrão de comportamento das pessoas em relação à segurança

A cultura de segurança operacional é a expressão de como a segurança é percebida, valorizada e priorizada

Iremos conhecer agora as características de uma cultura positiva de segurança operacional:

• Gestores e funcionários desejam tomar decisões e ações que promovam a segurança;

b-Reativa: neste nível de maturidade, os integrantes da organização focam apenas em cumprir

Descrição e Objetivo do Gerenciamento da Segurança Operacional

Gerenciamento da segurança operacional é entendido como a aplicação de um conjunto de princípios,

O gerenciamento da segurança operacional está relacionado a uma abordagem sistemática de

Assim, o objetivo do gerenciamento da segurança operacional é prevenir lesões às pessoas ou perda de

As Estratégias para o Gerenciamento da Segurança Operacional

Princípios do Gerenciamento da Segurança Operacional

Agora que já conhecemos o conceito de gerenciamento da segurança operacional, podemos identificar os

Compromisso da alta direção no gerenciamento da segurança operacional. O comprometimento da alta

Compartilhamento de lições aprendidas e de melhores práticas de segurança operacional por meio de um

Integração do treinamento de segurança operacional (incluindo Fatores Humanos) para o pessoal

Implementação efetiva de procedimentos operacionais padronizados, tais como lista de verificação,

Benefícios do Gerenciamento da Segurança Operacional

Abordagem documentada e baseada em processos para garantir a segurança: Com a implantação do

Aprimorar a capacidade de detecção antecipada de perigos e riscos: A identificação proativa de riscos

Comunicação aprimorada de segurança: A promoção de uma linguagem de segurança comum à organização

Possível economia financeira: Os resultados do sistema de gerenciamento da segurança operacional podem

Espaço de Segurança Operacional

Essa competição pode levar a desequilíbrios com consequências indesejáveis.

Ao privilegiar a alocação de recursos para os objetivos de produção em detrimento dos objetivos da

O Processo de Gerenciamento da Segurança Operacional

A descrição dos passos do processo de gerenciamento de riscos é mostrada abaixo: