1SGSO

S.G.S.
O.
SISTEMA DE
GERENCIAMENTO
DE SEGURANÇA
OPERAQCIONAL
Conceitos Básicos
Prof. Antonio Carlos De Marchi

Nammur
acnammur@anhembi.br
MÓDULOS DO S.G.S.O.
Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional
Unidade 7 Unidade 8
Planejamento do Operação do SGSO
SGSO
Unidade 4 Unidade 5 Unidade 6

Riscos Regulação do SGSO Introdução
ao SGSO
Unidade1 1
Unidade Unidade 2 Unidade 3
Conceitos básicos Introdução ao
de Segurança
Conceitos básicos de Perigos
Operacional Gerenciamento da
Segurança
Segurança
Operacional Operacional
1
Conceito S.M.S.
O SMS (Safety Management System) previsto pelo Doc.

9859 da International Civil Aviation Organization (ICAO)
é uma abordagem sistêmica de gestão de segurança,
incluindo as estruturas organizacionais, responsabilidades,
políticas e procedimentos necessários, e constitui a
evolução dos processos de gestão da segurança
operacional, transformando a clássica abordagem da
segurança de voo em um sistema que conduza a uma
gestão proativa no sentido de atuar na redução dos
níveis de risco associados à operação antes da
ocorrência de um incidente ou acidente.
2
Safety Management System
3
S.M.S. / S.G.S.O.
O SMS vem sendo desenvolvido há vários anos e,

atualmente, a ICAO vem requerendo a implantação de
requisitos legais pelos Estados signatários.
No Brasil, o SMS recebeu o nome de Sistema de
Gerenciamento de Segurança Operacional (SGSO), já
se tornando, gradativamente, pela ANAC, um requisito
regulatório para os Provedores de Serviços Aviação Civil
(PSAC).
4
S.G.S.O.
5
AUTORIDADES AERONÁUTICAS NO BRASIL
Presidência da
República
Ministério da SAC CONAC

Ministério da Defesa Secretaria de Aviação Conselho Nacional da
Infraestrutura Civil Aviação Civil
Aeroportos
• INFRAERO Agência Nacional de
• Concessionárias Aviação Civil
•Projeto
•Fabricação
•Operação
Comando da Comando do Comando da •Manutenção
Marinha Exército Aeronáutica •Licenças
•Aeroportos
•Registro
DECEA Aeronáutico
Departamento de Controle •Facilitação
do Espaço Aéreo •Segurança
Aeronave Civil e Militar (AVSEC)
•Serviços Aéreos
•Navegação Aérea
CENIPA Controle do Espaço Int’l
Centro de Investigação e Aéreo •Ergonomia
Prevenção de Acidentes •Fatores Humanos
Investigação
de acidentes
6
A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE
SEGURANÇA OPERACIONAL
TECHNICAL FACTORS
FATORES TÉCNICOS
ATUALIDADE
HUMAN HUMANOS
FATORES FACTORS
ORGANIZATIONAL FACTORS
FATORES ORGANIZACIONAIS
Fonte: James
Reason
1950s 1970s 1990s 2000s

O ACIDENTE NÃO ACONTECE POR UM ÚNICO MOTIVO.
HOJE, OS FATORES ORGANIZACIONAIS SÃO OS MAIORES RESPONSÁVEIS PELOS ACIDENTES.
7
CONCEITO DA DISCIPLINA S.G.S.O.
Operação Conceitos
de segurança
do SGSO operacional
SARPs*
Standards And Recommended Practices
da OACI
Normas e Métodos Recomendados ou Padrões e Práticas Recomendadas

CONCEITOS BÁSICOS DE SEGURANÇA OPERACIONAL
 O QUE SERIA SEGURANÇA OPERACIONAL?
 NÃO OCORRER NENHUM ACIDENTE OU INCIDENTE SÉRIO?

(SOB PONTO DE VISTA QUE POSSUI O PÚBLICO QUE VIAJA, EM GERAL)
 AUSÊNCIA DE PERIGOS?
 ATITUDES DOS EMPREGADOS DAS ORGANIZAÇÕES DA AVIAÇÃO
PERANTE A ATOS OU CONDIÇÕES DE INSEGURANÇA?
 EVITAR-SE ERROS?
 CUMPRIR COM OS REGULAMENTOS?
 …?
9
 FRAGILIDADES RELACIONADAS COM A NOÇÃO DE PERFEIÇÃO:
• A eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves) é

IMPOSSÍVEL.
• As falhas continuarão a ocorrer, apesar dos mais bem sucedidos

esforços de prevenção.
• Não existe atividade humana ou sistema feito pelo homem que

esteja totalmente livre de RISCOS e ERROS.
• Os Riscos e Erros são aceitáveis em um sistema implicitamente

seguro, SEMPRE QUE ESTEJAM SOB CONTROLE.
10
DEFINIÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
 SEGURANÇA OPERACIONAL é o estado no qual o risco

de lesões às pessoas ou danos aos bens se reduz e se
mantém em um NÍVEL ACEITÁVEL, ou abaixo do mesmo,
por meio de um PROCESSO CONTÍNUO DE
IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS e GERENCIAMENTO DOS
RISCOS.
Fonte: Doc. 9859 da ICAO, AN/474: Safety Management Manual. 2.Ed., 2009.
11
 ABORDAGEM TRADICIONAL DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES:

REATIVO – INVESTIGA A CAUSA APÓS O ACIDENTE
• ORIENTADO PARA AS CONSEQUÊNCIAS (CAUSAS);

• ATOS OU AÇÕES INSEGURAS PELO PESSOAL OPERATIVO;
• CULPA OU CASTIGO POR NÃO CUMPRIR COM OS “PADRÕES DE SEGURANÇA

OPERACIONAL”;
• CONCENTRA-SE EXCLUSIVAMENTE NOS PROBLEMAS DE SEGURANÇA

OPERACIONAL IDENTIFICADOS.
 IDENTIFICA: O QUE? QUEM? QUANDO?
 MAS NEM SEMPRE REVELA: O POR QUÊ? COMO?

12
Fonte: James Reason

CONCEITO DE CAUSALIDADE
Organização Local de Pessoas Defesas

trabalho
Acidente
Trajetória das condições latentes
CONDIÇÕES LATENTES SÃO AS CONDIÇÕES EXISTENTES NO SISTEMA ANTES

DO ACIDENTE, E QUE SÃO EVIDENCIADAS PELOS FATORES QUE O
PROVOCARAM.
13
O ACIDENTE ORGANIZACIONAL
Processos organizacionais
 Promulgação de políticas
 Planejamento
 Comunicação
 Alocação de recursos
 Supervisão/Gerenciamento
Atividades sobre as quais qualquer organização

mantém um grau razoável de controle direto15
 Inadequada identificação Condições

Condições
dos perigos e latentes
latentes
gerenciamento dos
riscos
 Normatização dos
desvios
Condições presentes no sistema antes do acidente, que

se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam
16
 Tecnologia Condições
Condições
Latentes
latentes
 Treinamento
 Regulamentos
Defesas
Defesas
Recursos para proteger-se dos Riscos que as organizações que

realizam atividades produtivas geram e devem controlar.
17
Processos
Processosorganizacionais
organizacionais
Condições do local
 Estabilidade da força de
Condições
Condições latentes
de trabalho trabalho latentes
 Qualificações e
experiência
 Moral
 Credibilidade Defesas
Defesas
 Ergonomia
Fatores que influenciam diretamente a eficiência das

pessoas nos locais de trabalho da aviação. 18
Processos
organizacionais
Condições
Condições
Condições dodo
do Condições
Condições latentes
local
local de trabalho
trabalho  Erros latentes
 Violações
Falhas
Falhas Defesas
Defesas
ativas
ativas
Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos,

pessoal de aeródromo, etc.) que tenham um efeito adverso
19 imediato.
Organizational processes
Melhorar Identificar
Monitorar
Workplace
Condições
Condições do
do Latent
Condições
Condições
conditions
local
local de trabalho
de trabalho conditions
latentes
latentes
Reforçar
Conter
Active
Falhas
Falhas Defences
Defesas
Defesas
failures
ativas
ativas
19
O HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONAL
 Os ambientes de trabalho na aviação

incluem complexas interações entre
seus múltiplos componentes.
 Para entender o desempenho
operacional, devemos entender como
este pode ser afetado pelas interações
dos vários componentes dos locais de
trabalho da aviação.
20
A
“NUNCA É EVIDENTE E
FÁCIL CHEGAR NO
OBJETIVO”
Compreender o
desempenho
humano dentro do
contexto operacional
no qual ocorre
B 21
PROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS
AS CAUSAS E AS
CONSEQUÊNCIAS
DOS ERROS
OPERACIONAIS
NÃO SÃO LINEARES
EM SUA
MAGNITUDE.
23
O Perigo é o
mesmo,
NO MODELO SHEL(L):
O ELEMENTO CENTRAL É O SER HUMANO E A ELE SE AJUSTAM OS DEMAIS COMPONENTES.
DEVE-SE COMPREENDER A RELAÇÃO ENTRE AS PESSOAS E O CONTEXTO OPERACIONAL
 Software:
S
PROGRAMAS / PROCESSOS
 Hardware: FERRAMENTAS
H L L  Environment:
 Liveware:
AMBIENTE
PESSOAS
E  Liveware, outras
pessoas: PESSOAS, EM TORNO.
FONTE: ELWYN EDWARDS
23
DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA
• Nas indústrias de produção em massa,

como é a aviação, a tecnologia é
essencial.
• As consequências operacionais das

interações entre o homem e a
tecnologia são ignoradas muito
frequentemente, dando lugar ao erro
humano.
24
ENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAIS

• O erro humano é considerado um fator
que contribui para a maioria dos
eventos na aviação.
• Mesmo pessoas competentes cometem

erros, na maioria das vezes de forma
não intencional.
• Os erros devem ser aceitos como

um componente normal em qualquer
sistema onde os seres humanos
interagem com a tecnologia
25
ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL: UMA RELAÇÃO

NÃO LINEAR
Estatisticamente se
cometem milhões de erros
operacionais antes que um evento
grave maior ocorra.

26
INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE OCORRE UMA VEZ A CADA

MILHÃO DE VOOS
Des Alar
Omi cum me N
ss do C primen Ac e Ã
ão d
o s Fla
heck
list
to nde O
ps u
Degradação
ou
Erro Desvio Falha Colapso
27
COM A GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL EM

QUASE TODOS OS VOOS
 PASSAM A EXISTIR VÁRIAS BARREIRAS PARA SE IMPEDIR O ACIDENTE!
Ver
Om ific Ala
iss açã rme
ão od A
dos oC cen
Fla hec deu
ps klis
t
Erro Desvio
Desvio Falha VOO NORMAL
28
TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO

ERRO HUMANO
1ª - A ESTRATÉGIA DE REDUÇÃO DO
ERRO NAS FONTES, intervindo para
reduzir ou eliminar os fatores
contribuintes para a ocorrência do Erro:
– PROJETO CENTRADO NO HOMEM
– FATORES ERGONÔMICOS
– TREINAMENTO
– … etc
29

ERRO HUMANO
2ª - A ESTRATÉGIA DE CAPTURA
DO ERRO que intervêm logo que foi
cometido um Erro, capturando-o
antes que gere consequências
adversas:
– LISTAS DE VERIFICAÇÃO
– ETIQUETA DE TAREFAS
– TIRAS DE VOO
– … etc
31

ERRO HUMANO
3ª - A ESTRATÉGIA DE
TOLERÂNCIA AO ERRO que
intervêm de maneira a aumentar a
habilidade do sistema para aceitar
os Erros sem maiores
consequências:
– SISTEMAS REDUNDANTES
– INSPEÇÕES ESTRUTURAIS
– … etc
32
Alto Acidente
Alto
Incidente
Objetivos de
produção do sistema
Espaço de grandes violações

com SEGURANÇA
RISCO
Espaço de violações
Espaço de segurança operacional
Baixo Baixo
Mínima PRODUÇÃO DO SISTEMA Máxima 32
ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS

CULTURA
• A cultura reúne as pessoas como membros de um grupo
e fornece modelos de comportamento em situações
normais e inusitadas.
• A cultura influi nos valores, crenças e comportamentos

que membros de distintos grupos sociais compartilham
entre si.
33
3
CULTURA Nacional
S
Organizacional
Profissional
34
3 CULTURAS DIFERENTES
• CULTURA NACIONAL que abarca o sistema de valores de
cada nação individualmente (Exemplo: a inglesa, a brasileira).
• CULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVA que
diferencia os valores e comportamentos de organizações
específicas (Exemplo: governo vs organizações privadas).
• CULTURA PROFISSIONAL que diferencia os valores e
comportamentos de grupos profissionais específicos (Exemplo:
pilotos, controladores de voo, mecânicos, pessoal de
aeroporto, e etc.).
TODA EMPRESA TEM A SUA CULTURA. 35
CULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVA

• Indica as pautas para UM COMPORTAMENTO ACEITÁVEL NO
LOCAL DE TRABALHO, estabelecendo normas e limites.
• Provê um marco de referência para a tomada de decisão por parte
dos gerentes e empregados:
“ESTA É A MANEIRA COMO FAZEMOS AS COISAS AQUI E COMO

FALAMOS QUE FAZEMOS AS COISAS AQUI”.
• A cultura organizacional ou corporativa estabelece, entre outros

temas, os procedimentos e as práticas de reporte por parte do
pessoal operativo. 36
CULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONAL

 Um conceito que está em moda, com potencial para percepções errôneas e
desentendimentos, mas é, na verdade:
• É uma idealização, uma abstração.
• É a consequência de uma série de processos organizacionais
(Ex. um resultado).
 A CULTURA DA SEGURANÇA OPERACIONAL não é um fim em si

mesma, apenas um MEIO para alcançar os requisitos estabelecidos
para uma gestão essencial da segurança operacional:
• O REPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA É UMA FERRAMENTA
EFICAZ.
37
REPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA:
05 CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS
Informação Flexibilidade
As pessoas têm conhecimento dos fatores humanos, técnicos, Quando enfrentam situações
organizacionais que determinam a segurança operacional do sistema inusitadas, as pessoas reportam,
como um todo. adotando uma forma direta de
reporte a fim de informar mais
rapidamente ao nível de decisão
Disposição apropriado.
As pessoas estão
preparadas para reportar Reporte efetivo
seus erros e experiências. de segurança
Apredizagem
As pessoas têm a competência
para extrair conclusões dos
Responsabilidade sistemas de informação de
segurança operacional e a
As pessoas estão motivadas (e também recompensadas) para prover vontade de por em prática as
informação essencial sobre a segurança operacional. Entretanto, deve reformas necessárias.
estar claramente definida a linha que diferencia um comportamento
aceitável de um inaceitável. 39
Fonte: David Marx

TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS

POSSÍVEIS
 AS ORGANIZAÇÕES E O GERENCIAMENTO DA INFORMAÇÃO:
• PATOLÓGICA: Esconde a informação
• BUROCRÁTICA: Restringe a informação

• CRIATIVA: Valoriza a informação
39
Fonte: Ron Westrum

TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS POSSÍVEIS

Patológica Burocrática Criativa
Informação Escondida Ignorada Buscada
Mensageiros Eliminados Tolerados Treinados
Responsabilidades Dissimuladas Encapsuladas Compartilhadas
Reportes Evitados Permitidos Recompensados
Falhas Encobertas Desculpadas Analisadas
Novas ideias Limitadas Problemáticas Bem vindas

Organização Organização Organização Organização
resultante Conflituosa Burocrática Confiável
Fonte: Ron Westrum
PONTOS CHAVES DOS
CONCEITOS BÁSICOS DE SGSO
1. O ACIDENTE ORGANIZACIONAL;
2. CONTEXTOS OPERATIVOS E O DESEMPENHO HUMANO;
3. ERROS E VIOLAÇÕES;
4. CULTURA ORGANIZACIONAL E REPORTE EFETIVO DE

SEGURANÇA;
5. O GERENCIAMENTO DA INFORMAÇÃO DE SEGURANÇA
OPERACIONAL E A CULTURA DE SEGURANÇA
OPERACIONAL. 41*
S.G.S.
O.
SISTEMA DE
GERENCIAMENTO
DA SEGURANÇA
OPERAQCIONAL
Obrigado!
Prof. Antonio Carlos De Marchi

Nammur
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Prof. Antonio Carlos De Marchi

Unidade 4 Unidade 5 Unidade 6

O SMS (Safety Management System) previsto pelo Doc.

O SMS vem sendo desenvolvido há vários anos e,

Ministério da SAC CONAC

1950s 1970s 1990s 2000s

Normas e Métodos Recomendados ou Padrões e Práticas Recomendadas

 O QUE SERIA SEGURANÇA OPERACIONAL?

 NÃO OCORRER NENHUM ACIDENTE OU INCIDENTE SÉRIO?

 FRAGILIDADES RELACIONADAS COM A NOÇÃO DE PERFEIÇÃO:

• A eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves) é

• As falhas continuarão a ocorrer, apesar dos mais bem sucedidos

• Não existe atividade humana ou sistema feito pelo homem que

• Os Riscos e Erros são aceitáveis em um sistema implicitamente

DEFINIÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONAL

 SEGURANÇA OPERACIONAL é o estado no qual o risco

 ABORDAGEM TRADICIONAL DA PREVENÇÃO DE ACIDENTES:

• ORIENTADO PARA AS CONSEQUÊNCIAS (CAUSAS);

• CULPA OU CASTIGO POR NÃO CUMPRIR COM OS “PADRÕES DE SEGURANÇA

• CONCENTRA-SE EXCLUSIVAMENTE NOS PROBLEMAS DE SEGURANÇA

 IDENTIFICA: O QUE? QUEM? QUANDO?

 MAS NEM SEMPRE REVELA: O POR QUÊ? COMO?

Fonte: James Reason

Organização Local de Pessoas Defesas

Trajetória das condições latentes

CONDIÇÕES LATENTES SÃO AS CONDIÇÕES EXISTENTES NO SISTEMA ANTES

Atividades sobre as quais qualquer organização

 Inadequada identificação Condições

Condições presentes no sistema antes do acidente, que

Recursos para proteger-se dos Riscos que as organizações que

Fatores que influenciam diretamente a eficiência das

Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos,

O HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONAL

 Os ambientes de trabalho na aviação

PROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS

DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA

• Nas indústrias de produção em massa,

• As consequências operacionais das

ENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAIS

• Mesmo pessoas competentes cometem

• Os erros devem ser aceitos como

ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL: UMA RELAÇÃO

cometem milhões de erros

operacionais antes que um evento

grave maior ocorra.

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE OCORRE UMA VEZ A CADA

COM A GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL EM

TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO

TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO

TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO

Espaço de grandes violações

ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS

• A cultura influi nos valores, crenças e comportamentos

CULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVA

“ESTA É A MANEIRA COMO FAZEMOS AS COISAS AQUI E COMO

• A cultura organizacional ou corporativa estabelece, entre outros

CULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONAL

 A CULTURA DA SEGURANÇA OPERACIONAL não é um fim em si

Fonte: David Marx

TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS

• PATOLÓGICA: Esconde a informação