Aula 5 - Técnicas de Análise de Riscos

IFMG – INSTITUTO FEDERAL MINAS GERAIS
CAMPUS GOVERNADOR VALADARES
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE
RISCOS
Governador Valadares - MG
Novembro de 2021
TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS
 Principais técnicas de análise de riscos:

- Análise Preliminar de Riscos (APR);
- Análise de Modos de Falhas e Efeitos (AMFE);
- Análise de operabilidade de perigos (HAZOP);
- Análise de causa raiz (RCA);
- Série de Riscos (SR);
- Análise de Árvore de Falhas (AAF).
Análise Preliminar de Riscos (APR)

 Primeira abordagem sobre a análise do objeto de
estudo;
 Foco de atuação  antecipação de riscos, durante
a fase de criação ou desenvolvimento de um novo
sistema, visando a determinação dos possíveis
riscos presentes na fase operacional;
 Análise do tipo qualitativa;
 Importante  investigação de sistemas inovadores

e/ou pouco conhecidos; quando a experiência em
riscos na sua operação é carente ou deficiente;

 Pode ser aplicada em unidades já em operação 
permite revisão dos aspectos de segurança
existentes;
 Forma de controlar as medidas recomendadas
pela APR  lista de verificação;
 Atuação  sobre possíveis eventos perigosos ou
indesejáveis capazes de gerar perdas na fase de
execução do projeto;
 Permite obter uma listagem de riscos com medidas
de controle a serem adotadas;

 Permite estabelecer responsabilidades no controle
de riscos;
 Visa identificar e avaliar, preliminarmente, os riscos
presentes em uma instalação ou unidade;
 Para cada risco identificado, busca-se determinar:
- Os eventos acidentais a ele associados;
- As consequências da ocorrência desses eventos;
- As causas básicas e os eventos intermediários e
seus modos de prevenção;
- Os modos de proteção e controle, dada a ocorrência
das causas básicas e eventos intermediários.

 Segue-se, procedendo-se a estimativa qualitativa
preliminar do risco associado a cada sequência de
eventos, a partir da estimativa da frequência e da
severidade da sua ocorrência;
 Etapas básicas da APR:
- Rever problemas conhecidos;
- Revisar a experiência passada em sistemas
similares ou análogos  determinar riscos que
poderão estar presentes no sistema em
desenvolvimento;

- Revisar a missão.
- Atenção para: objetivos, exigências de desempenho,
principais funções e procedimentos, ambientes
onde as operações ocorrerão;
- Determinar os riscos principais;
- Dentre estes, quais aqueles com potencialidade
para causar direta e imediatamente lesões, perda
de função, danos a equipamentos, perda de
material.

- Determinar os riscos iniciais e contribuintes (para
cada ricos principal identificado);
- Revisar os meios de eliminação ou controle dos
riscos;
- Revisar os meios possíveis  devem ser
compatíveis com as exigências do sistema;
- Analisar os métodos de restrição de danos (para o
caso de perda de controle sobre os riscos);

- Indicar os responsáveis pelas ações corretivas,
designando as atividades que cada um
desenvolverá.

MODELO PLANILHA APR
Identificação do sistema: ________________ Data: __ /__ /__
Identificação do subsistema: ________________ Revisão: 000/00
MEDIDAS
RISCO CAUSA EFEITO CATEGORIA DE PREVENTIVAS OU RESPONS.
SEVERIDADE CORRETIVAS
Incentivo para
Inabilidade; reduzir
Acidente Falta de Lesão acidentes com
com atenção; Fratura IV veículos; RH
veículo Veículo sem Morte Manutenção
manutenção preventiva;
Treinamentos.
Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003


Categoria de severidade dos efeitos planilha APR
Morte, incapacidade permanente total, perda do
IV Catastrófica equipamento/instalações, danos graves ao meio ambiente (não
recuperável), perda financeira elevada, danos elevados a imagem da
empresa.
Lesões graves com incapacidade parcial grave, perda parcial do
III Crítica equipamento, danos sérios às instalações, grandes perdas financeiras,
danos sérios ao meio ambiente.
Lesões com incapacidade parcial leve, danos leves aos equipamentos e
II Marginal instalações, danos ao meio ambiente facilmente recuperável, perdas
financeiras indiretas e pequenas.
I Desprezível Lesões leves (tratamento médico e retorno imediato ao trabalho), danos
leves aos equipamentos, não prejudicial ao meio ambiente.

Sistema de corte de vergalhões de aço
CATEGORIA DE MEDIDAS PREVENTIVAS E/OU
RISCO CAUSA CONSEQUÊNCIAS SEVERIDADE CORRETIVAS
Instalações precárias Fazer aterramento.
(desencapada); Falta de Equipamento Proteger as instalações e os
Choque aterramento;Excesso de danificado. IV cabos; Usar EPI; Manutenção
umidade; Falha na Lesão ou morte. dos
operação. equipamentos regular; Treinar
operadores.
Usar EPI; Manutenção dos
Falta de manutenção, Surdez temporária equipamentos regular;
Ruído isolamento ou definitiva. III Diminuir o tempo de exposição;
inadequado. Troca por equipamento
moderno.
Contato do disco Queimaduras;Contato
Fagulhas com o vergalhão. com os olhos. III Usar EPI e EPC.
Contato com o ponto Falta de proteção no Corte/amputação. IV Usar EPI e EPC; Treinar
de operação ponto de operação. operadores.
Altura inadequada Dores musculares. II Adequar equipamentos; Treinar
Postura inadequada da bancada; Manuseio operadores.
Inadequado; Esforço físico.

Classes para avaliação qualitativa da frequência de ocorrência dos perigos identificados
CLASSE DENOMINAÇÃO FAIXA DE FREQUÊNCIA (/ANO) DESCRIÇÃO
Teoricamente possível,
mas de ocorrência
A Extremamente remota < 10E-4 extremamente improvável
ao longo da
vida útil da instalação.
Ocorrência não esperada
Remota 10E-4 < f < 10E-3 ao longo da
B vida útil da instalação.
Baixa probabilidade de
C Improvável 10E-3 < f < 10E-2 ocorrência ao
longo da vida útil da
instalação.
Ocorrência esperada até

D Provável 10E-2 < f < 10E-1 uma vez ao
longo da vida útil da
instalação.
Ocorrência esperada se
E Frequente > 10E-1 repetir por várias
vezes ao longo da vida útil
da instalação.

Matriz qualitativa de riscos

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

 Ferramenta que busca evitar, por meio da análise
das falhas potenciais e propostas de ações de
melhoria, que ocorram falhas no projeto do
produto ou do processo;
 Objetivo  detectar falhas antes que o produto
seja produzido;
 Minuciosa análise quantitativa ou qualitativa do
sistema e de seus elementos;
 Identifica possibilidades de falha de um sistema,
além dos efeitos para o mesmo, para o meio
ambiente e para o próprio componente;

 Técnica de análise que também pressupõe o
conhecimento do sistema, de sua função e seus
objetivos;
 Identificar as restrições para a operação do
sistema, além dos limites que podem representar
sucesso ou falha;
 Identificar componentes ou conjuntos que
representam situações críticas para a finalidade do
produto ou para a segurança do operador;
 Técnica eficiente para sistemas que apresentam
falhas triviais;

 Ações de melhoria no projeto do produto/processo
podem ser desenvolvidas baseadas em dados,
levando a uma melhoria contínua;
 Reflexos na diminuição de custos por meio da
prevenção de ocorrência de falhas.

 Objetivos da AMFE:
- Revisão sistemática dos modos de falhas de um
componente para garantir danos mínimos ao sistema;
- Determinação dos efeitos que tais falhas terão em
outros componentes do sistema;
- Determinação dos componentes cujas falhas teriam
efeito crítico na operação do sistema (falhas de efeito
crítico);
- Cálculo da probabilidade de falhas de montagem,
subsistemas e sistemas, a partir da probabilidade de
falha de seus componentes;

 Objetivos da AMFE:
- Determinação de como podem ser reduzidas as
probabilidades de falhas de componentes,
montagens e subsistemas, através do uso de
componentes com confiabilidade alta.

 Aplicações da AMFE:
- Para diminuir a probabilidade da ocorrência de
falhas em projetos de novos produtos ou processos;
- Para diminuir a probabilidade de falhas potenciais
que ainda não tenham ocorrido em
produtos/processos já em operação;
- Para aumentar a confiabilidade de produtos ou
processos já em operação por meio da análise das
falhas que já ocorreram;
- Para diminuir os riscos de erros e aumentar a
qualidade em procedimentos administrativos.

 Procedimentos para entrada nas colunas do
modelo, segundo Souza (2012):
a) Divide-se o sistema em subsistemas que podem ser
efetivamente controlados.
b) Traçam-se diagramas de blocos funcionais do sistema
e de cada subsistema com a finalidade de se
determinar seus interrelacionamentos e de seus
componentes.
c) Prepara-se uma listagem completa dos componentes
de cada subsistema, registrando-se, ao mesmo
tempo, a função específica de cada um deles.

d) Determina-se, através da análise de projetos e
diagramas, os modos de falha que poderiam ocorrer
e afetar cada componente.
Considerar 4 modos de falha:
- Operação prematura;
- Falha em operar num tempo prescrito;
- Falha em cessar de operar num tempo prescrito;
- Falha durante a operação.

e) Indicam-se os efeitos de cada falha específica sobre
outros componentes do subsistema e, também, como
cada falha específica afeta o desempenho total do
subsistema em relação à sua missão.

Grau de severidade
Efeito Critério Índice
Muito alto Grande interrupção na produção. 7
Alto Média interrupção na produção. 6
Moderado Pequena interrupção na produção. 5
Baixo Uma parte dos produtos deve ser selecionado. 4
Muito baixo Uma parte dos produtos deve ser retrabalhado 3
fora da estação de trabalho.
Menor muito Uma parte dos produtos deve ser retrabalhado, 2
menor defeito notado por alguns clientes.
Nenhum Não afeta o produto e não prejudica o processo. 1


f) A gravidade de cada falha específica é estimada de
acordo com as categorias ou classes de risco,
apresentadas anteriormente.
- Para cada modo de falha específico são estimados os
Tempos Médios entre Falhas (TMEF).

Grau de ocorrência
Probabilidade Taxas de falhas possíveis Índice
de falhas
Muito alto 1 em 10 5
Alto 1 em 29 4
Moderado 1 em 50 3
Baixo 1 em 100 2
Remoto 1 em 1000 1

g) Indicam-se os métodos de detecção de cada falha
específica, e as possíveis ações de compensação que
deverão ser adotadas para eliminar ou controlar cada
uma delas e seus efeitos.

Grau de detecção de falha
Probabilidade Taxas de falhas possíveis Índice
de falhas
Muito alto Chance remota de que o controle detecte a falha subsequente. 5
Alto Pequena interrupção na produção. 4
Moderado Média interrupção na produção. 3
Baixo Uma parte dos produtos deve ser selecionado. 2
Remoto Uma parte dos produtos deve ser retrabalhado fora da 1
estação de trabalho.

 Essas ações podem traduzir:
- medidas de prevenção total ao tipo de falha;
- medidas de prevenção total de uma causa de falha;
- medidas que dificultam a ocorrência de falhas;
- medidas que limitam o efeito do tipo de falha;
- medidas que aumentam a probabilidade de detecção do
tipo ou da causa de falha.
 Deve-se analisar a viabilidade de cada medida e
então definir as que serão implantadas.

Análise de modos de falha e efeitos – caixa d’água
Efeitos no (sub)
compensação,
Modo de falha
sistema como
Componentes
componentes
observações
Categoria de
Métodos de
Efeitos em
detecção
Ações de
um todo
reparos,
outros
risco
Flutuador Falha em flutuar Válvula de entrada abre; Nenhum II Observar Excesso de água
(bóia) recipiente pode ir ao nível saída pelo ladrão
máximo do ladrão, (válvula de
consumo alívio) reparar
excessivo. ou substituir
boia; cortar
suprimento.
Válvula de Emperra aberta Flutuador fica Nenhum II Idem Idem; reparar
entrada (falha em fechar submerso; ou substituir
quando o nível recipiente pode válvula; cortar
sobe).. ir ao nível suprimento.
máximo.


Efeitos no (sub)
compensação,
Modo de falha
sistema como
Componentes
componentes
observações
Categoria de
Métodos de
Efeitos em
detecção
Ações de
um todo
reparos,
outros
risco
Válvula de Emperra Flutuador fica Suprimento IV Falta água, Reparar ou
entrada fechada (falha suspenso; cessa havendo substituir;
em abrir quando recipiente pode água conseguir
o nível desce). ir ao nível na rede de suprimento
mínimo. entrada. externo.
Válvula de Falha em dar Nenhum Nenhum I Inspeção Desentupir,
alívio vazão (entope). periódica, a menos que
(ladrão) teste. combinada com
outras, sem
importância.


Efeitos no (sub)
compensação,
Modo de falha
sistema como
Componentes
componentes
observações
Categoria de
Métodos de
Efeitos em
detecção
Ações de
um todo
reparos,
outros
risco
Válvula de Emperra aberta; Flutuador Operação IV Umidade: Cortar
entrada e entope. fica aparentemente infiltração; suprimentos
válvula de submerso; normal; risco choque nos (água, energia):
alívio pode de acidentes registros; utilizar água
(ladrão) transbordar elétricos no consumo na descarga;
. recinto da caixa: excessivo. desentupir o
tubulação pode ladrão; reparar
ficar energizada. ou substituir
válvula


Efeitos no (sub)
compensação,
Modo de falha
sistema como
Componentes
componentes
observações
Categoria de
Métodos de
Efeitos em
detecção
Ações de
um todo
reparos,
outros
risco
Recipiente Rachadura; Variados Suprimento IV Umidade; Cortar
(caixa) colapso. cessa infiltração; suprimentos,
choque nos reparar ou
registros; substituir.
consumo
excessivo

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

 Estudo de identificação de perigos e operabilidade;
 Técnica de análise qualitativa desenvolvida para
examinar as linhas de processo;
 Indicada para a implantação de novos processos
na fase de projeto ou nas modificações de
processos já existentes;
 Ideal para projetos e modificações grandes e
pequenas;

 Situação ideal para aplicação da técnica 
anterior ao detalhamento e construção do projeto,
evitando futuras modificações no detalhamento ou
nas instalações;
 Acidentes podem ocorrer, pois efeitos secundários
de pequenos detalhes ou modificações são
subestimados;
 Condição de trabalho  trabalho em conjunto de
pessoas de diferentes funções;

 Pessoa que trabalha sozinha  frequentemente
está sujeita a erros por desconhecer os aspectos
alheios a sua área de trabalho;
 Uso de palavras-chaves que guiam o raciocínio dos
grupos de estudo multidisciplinares, fixando a
atenção nos perigos mais significativos para o
sistema;
 Aplicação das palavras-chave  em variáveis do
processo, tais como: pressão, temperatura, fluxo,
composição, nível, entre outros;

 As pessoas imaginam todas as maneiras que
possam possibilitar a ocorrência de um evento
indesejado;
 A reflexão deve ser feita de modo sistemático, a
fim de evitar o esquecimento de detalhes;
 Assim, analisa-se cada circuito, linha por linha,
para cada tipo de desvio que possa ocorrer;
 Para cada linha analisada são aplicadas as
palavras-guias, identificando os desvios que
podem ocorrer;

 Identificadas as palavras-guias e os desvios
respectivos  elaborar alternativas cabíveis a fim
de que o problema não ocorra (atenção para o
custo e operacionalidade destas alternativas);
 Aplicação:
- Processos contínuos  requisito: fluxogramas;
- Processos descontínuos  requisito: descrição do
procedimento.
 Sugestão  nº de componentes não superior a 7;

 Modelo de metodologia utilizada:

Modelo de planilha HAZOP
Cliente HAZOP nº 001/09
HAZOP de processo
Código Página 01/01
Responsável de projeto
Item Data da HAZOP(início) ___ / ___ /___
Grupo de
Preparado por Data ___ / ___ /___ - Revisão 00/00
trabalho
Observações e
Palavra-guia Parâmetro Causas Efeitos
recomendações

 Definição dos termos:
- Nodos de estudo  lugares (nos desenhos de tubulação,
instrumentação e nos procedimentos), nos quais os
parâmetros do processo são investigados em busca de
desvios;
- Intenção  como se espera que a planta opere, na ausência
de desvios nos nodos de estudos;
- Desvios  existem afastamentos em relação a intenção que
são descobertos mediante a aplicação sistemática das
palavras;

 Definição dos termos:
- Causas  razões pelas quais podem ocorrer os desvios, uma
vez demonstrado que um desvio possui uma causa plausível,
ele poderá ser tratado como desvio significativo;
- Consequências  resultados dos desvios verificados;
- Palavras-chave  palavras simples, utilizadas para qualificar
ou quantificar a intenção, com vistas a guiar e estimular o
processo de esforço mental e, assim, descobrir desvios;
devem ser compreendidas por todos.

Exemplos de palavras-chave e seus significados
Palavra-chave Significado
Não/Nenhum Ausência total de intenção
Maior Aumento quantitativo
Menor Diminuição quantitativa
Parte de Diminuição qualitativa
Reverso O oposto lógico da intenção
Inverso Oposto lógico da intenção de projeto
Outro que Substituição completa
Diversos, de acordo com cada caso (partida, parada,
Outra condição operacional mudança de
catalisador, em carga reduzida)

Correlação entre os termos da metodologia
Parâmetro de processo Palavra-chave Desvio

Não/Nenhum Ausência do componente
Maior Maior concentração
Concentração
Menor Menor concentração
Outro que Outro componente
Maior Maior contaminação quantitativa
Contaminação Menor Menor contaminação quantitativa
Parte de Maior contaminação qualitativa
Não/Nenhum Sem energia
Energia Maior Tensão maior
Menor Tensão menor
Não/Nenhum Sem fluxo
Fluxo
Reverso Fluxo reverso


Correlação entre os termos da metodologia
Parâmetro de processo Palavra-chave Desvio
Maior Pressão maior
Pressão Menor Pressão menor
Inverso Vácuo
Nenhuma Vazão zero
Vazão Maior Vazão maior
Menor Vazão menor
Nenhuma Velocidade nula
Maior Maior velocidade
Velocidade
Menor Menor velocidade
Outro que Sentido inverso
Maior Temperatura mais alta
Temperatura
Menor Temperatura mais baixa
Nenhum Vazio
Volume Maior Maior volume
Menor Menor volume

 Aplicação em processos contínuos:
a) Selecionar uma linha de processo

- Linhas e equipamentos  elementos do sistema;
- Linha de processo  qualquer ligação entre dois
equipamentos principais;
- Equipamento principal  qualquer equipamento que
provoca modificações profundas no fluido do processo. Ex:
torres, reatores, vasos;
- Elementos das linhas  Ex: bombas, válvulas,
permutadores de calor.

b) Imaginar a linha operando nas condições normais de

projeto  os desvios das variáveis serão
considerados em relação a essas condições
(normais);
c) Selecionar uma variável de processo (ex: vazão);
aplicar as palavras-guia a essa variável (ex: mais);
identificar desvios (exemplo: vazão maior); slecionar
para análise apenas os desvios considerados
perigosos;

d) Determinar as causas dos desvios perigosos (ex:

válvula falha e abre totalmente);
e) Avaliar qualitativamente as consequências dos
desvios perigosos (tanque transborda, produto
inflamável entra em ignição);
f) Verificar se há meios para o operador tomar
conhecimento de que o desvio perigoso está
ocorrendo (registrador de vazão no painel, indicador
no campo);

g) Estabelecer medidas de controle de riscos e de

controle de emergências.
- Medidas de controle de risco (ex: implantar sistema de
monitoramento do nível do tanque e aplicar programa de
treinamento)  finalidade: evitar o evento perigoso;
- Medidas de controle de emergência (ex: implantar sistema
de detecção de gases, combate a incêndio e de
evacuação)  finalidade: reduzir as consequências do
evento, caso ele venha a ocorrer;

h) Selecionar outra variável de processo e aplicar-lhe as

palavras-guia (temperatura, viscosidade, pressão,
composição, verificando se são perigosos os desvios:
temperatura maior, temperatura menor, viscosidade
maior, viscosidade menor, pressão maior, mudança
na composição, componentes a mais, etc);
i) Analisadas as variáveis, selecionar outra linha de
processo e repetir os passos de a até h;

j) Analisadas as linhas, selecionam-se os equipamentos

e aplicam-se as palavras-guia às funções por eles
exercidas e a suas variáveis de processo. Ex: se a
função do equipamento é decantação, podemos
analisar os desvios: mais decantação, menos
decantação, decantação inversa, ou seja, flutuação.

 Aplicação em processos descontínuos:
a) Selecionar um passo da operação descontínua,

geralmente escrita na forma de procedimento.
- Forma de escrever o procedimento  essencial para a
eficácia do HAZOP;
- Sentenças  devem ser iniciadas por verbos no
imperativo ou infinitivo;
- Devem ser curtas e restringir à ação pretendida, evitando-
se transformar o procedimento em apostila.

 Aplicação em processos descontínuos:
b) Aplicar as palavras-guia ao passo selecionado para

detectar desvios; verificar se os desvios identificados
são perigosos ou prejudicam a operabilidade do
sistema;
c) Verificar se o operador dispõe de meios para detectar
a ocorrência dos desvios perigosos;
d) Estabelecer medidas de controle de riscos e de
emergências;
e) Selecionar um segundo passo do procedimento e
repetir a análise.

 Exemplo de aplicação (processo descontínuo):
Na manhã de sábado, 10 de setembro de 1976, ocorreu uma

explosão numa indústria de triclorofeno, em Seveso, Itália.
Uma decomposição exotérmica provocou a ruptura do reator e
a emissão de gás tóxico para a atmosfera. A elevada
temperatura do reator favorecera o aumento de TCDD
(Tetracloro – Dibenzo – para – Dioxina). O TCDD é uma das
mais venenosas substâncias conhecidas e o acidente, um dos
mais graves ocorridos em todo o mundo.

Analisou-se dois passos do procedimento utilizado no sistema

de reação e apresentou-se, no quadro a seguir, as falhas que
levaram ao acidente com indicação de como a aplicação do
HAZOP poderia ter identificado os perigos.

- Aplicação do HAZOP  identifica desvios possíveis, mas as

consequências só podem ser previstas por quem conheça o
processo, as reações químicas e tenha experiência;
- A causa da falha na execução da primeira instrução poderia
ser descuido do operador;
- Exemplos de medidas de controle de risco: implantar lista de
verificação para evitar esquecimentos, elaborar procedimento
operacional com alerta para os riscos identificados e instalar
mais indicadores de nível;
- Exemplos de medidas de controle de emergência: incluir um
sistema de resfriamento acionado por sensor de temperatura
elevada, alarme de evacuação e alerta à comunidade.

Considere uma instalação na
qual os reagentes A e B
reagem entre si para formar o
produto C. Suponha que a
química do processo é tal que
a concentração de B não deva
nunca exceder a de A, senão
ocorreria uma explosão:
Reação química: A + B = C
A é transferido numa vazão
especificada (ou seja, o
parâmetro é o “fluxo de A” ou
“vazão de A”). O primeiro
desvio é obtido aplicando-se a
palavra-guia “NENHUM” à
intenção. Isto é combinado
com a intenção para fornecer:
“NENHUM” + “FLUXO DE A” =
“NENHUM FLUXO DE A”

- O fluxograma é então examinado para estabelecer as causas que
podem produzir uma parada completa do fluxo de A.
- Estas causas podem ser:

a) tanque de armazenamento vazio
b) a bomba falha em operar, devido a: falha mecânica falha elétrica
desligamento outros
c) ruptura da linha
d) válvula de isolamento fechada
- Algumas destas são causas claramente possíveis e, portanto, pode-

se dizer que este é um desvio importante. Outras, não.
- Em seguida, para as causas possíveis deve-se passar para a
próxima etapa e avaliar as consequências.

Análise de Causa Raiz (RCA)

 Método que permite a identificação e correção dos
principais fatores que ocasionaram o problema;
 Visa descobrir os defeitos originais (causa raiz) que
geraram o problema, ao invés de buscar soluções
imediatas para a resolução dos mesmos;
 Ferramenta projetada para identificar: “o que”,
“como”um evento ocorreu e “porque” ele ocorreu;
 Somente a partir da identificação do motivo
original de ocorrência de um problema, será viável
promover ações a fim de que ele não volte a
ocorrer;

 Termos utilizados:
- Ocorrência  evento ou condição que não esteja
dentro da funcionalidade do sistema normal ou
comportamento esperado;
- Evento  ocorrência em tempo real; fato que pode
impactar seriamente no funcionamento do sistema;
- Estado  qualquer estado do sistema, que pode
apresentar implicações negativas para alguma
funcionalidade do sistema normal;

- Por que (também chamado de fator causal) 
condição ou evento que resulta ou participa na
ocorrência de um efeito. Pode ser classificada
como:
 Causa direta  causa que resultou na ocorrência;
 Causa contribuinte  causa que contribuiu para a
ocorrência, mas não a fez diretamente;
 Causa raiz  causa que, se corrigida, impedirá o
retorno desta e de ocorrências similares.

- Cadeia de fatores causais (sequência de eventos e
fatores causais)  sequência de causa e efeito em
que uma ação específica cria uma condição que
contribui ou resulta em um evento. Isso cria novas
condições que, por sua vez, resultam em outros
eventos.

 Aplicação do método  sugere-se utilização de
combinação de técnicas, o que permite que a
causa raiz seja identificada com maior exatidão;
 Diagrama de Causa e Efeito (Ishikawa; Causa e
Consequência)  permite identificar, explorar e
apresentar graficamente todas as possíveis causas
relacionadas a um único problema;
- Técnica utilizada em equipe;
- Classifica os defeitos em 6 tipos diferentes de categorias:
método, matéria-prima, mão de obra, máquinas, medição e
meio ambiente (nº e tipo de categorias não são
preestabelecidos).

 Cinco porquês  baseado em cinco perguntas,
através das quais coloca-se em questão o porquê
daquele problema, questionando-se sua causa
imediatamente anterior;
- Nº de perguntas variável (pode ser mais ou menos de 5).
 Reunião de análise causal (brainstorming) 

busca a causa de problemas em reuniões;
- Após elencadas, as causas são discutidas entre a equipe;
- Posteriormente, os participantes propõem ações corretivas
para evitar os problemas.

Análise de Causa e Consequência (ACC)
 Utiliza-se o procedimento para construir um
diagrama de consequências, que é iniciado por um
evento inicial;
 Para cada evento desenvolvido questiona-se:
- Em que condições o evento induz a outros eventos?
- Quais as alternativas ou condições que levam a diferentes
eventos?
- Que outros componentes o evento afeta?
- Ele afeta mais do que um componente?
- Quais os outros eventos que este evento causa?

 Técnica que permite a avaliação qualitativa e
quantitativa das consequências dos eventos
catastróficos de ampla repercussão;
 Também permite a verificação da vulnerabilidade
do meio ambiente, da comunidade e de terceiros
em geral;
 Escolhe-se um evento crítico, partindo-se para um
lado, com as consequências e para outro,
determinando as causas;

 Diagrama ACC mais conhecido  diagrama
Ishikawa (espinha de peixe);
Figura: Diagrama de Ishikawa

Fonte: http://blog.qualidadesimples.com.br/2011/03/14/diagrama-de-ishikawa/

 Pontos fortes do diagrama:
- boa ferramenta de levantamento de direcionadores;
- boa ferramenta de comunicação;
- estabelece a relação entre o efeito e suas causas;
- possibilita um detalhamento das causas.

 Pontos fracos do diagrama:
- não apresenta os eventuais relacionamentos entre as
diferentes causas;
- não focaliza necessariamente as causas que devem
efetivamente ser atacadas.

 Diagrama de causa e efeito  desenvolvido para
representar a relação entre o “efeito” e todas as
possibilidades de “causa” que podem contribuir
para tal resultado;
- efeito ou problema  lado direito do gráfico;
- causas  lado esquerdo;
- Para cada efeito  inúmeros conjuntos de causas;

 Passos para elaboração do diagrama causa e
efeito:
a) Definir o problema a ser estudado e o que se deseja obter (o
que deve acontecer ou o que deve ser evitado);
b) Procurar conhecer e entender o processo – observar,
documentar, falar com pessoas envolvidas, ler;
c) Reunir um grupo para discutir o problema, apresentar os
fatos conhecidos, incentivar as pessoas a dar suas opiniões,
fazer um brainstorming;

 Passos para elaboração do diagrama causa e
efeito:
d) Organizar as informações obtidas, estabelecer as causas
principais, secundárias, terciárias, etc. (hierarquia das
causas), eliminar informações irrelevantes, montar o
diagrama, conferir, discutir com os envolvidos;
e) Assinalar os fatores mais importantes para obtenção do
objetivo visado (fatores chave, fatores de desempenho,
fatores críticos).
Figura: Diagrama de Causa e Efeito

Fonte: Ruppenthal, E. J. , 2013.

a) Identificar o efeito (caso) em relação ao qual se decidiu
pesquisar as causas em termos claros e precisos;
b) Estabelecer os objetivos e o tempo limite para as
atividades de brainstorming;
c) Desenhar, em local por todos visível, o esqueleto do
diagrama, referindo as fontes principais das causas a
pesquisar;
d) Escrever as sub causas no topo das setas em branco e em
tantas quantas forem às causas sugeridas pelos diversos
membros do grupo que estuda o caso;

e) Entre todas as causas sugeridas, selecionar uma para ser
estudada em profundidade (eliminar aquelas que se
revelarem não responsáveis pelo efeito em estudo);
f) Para a causa, ou causas, detectadas como responsáveis,
serão depois estudados os “remédios” que conduzam à
correção do “efeito”.
Figura: Diagrama de Causa e Efeito

Fonte: https://wandersonmonteiro.wordpress.com/2015/05/18/entendendo-o-diagrama-
de-ishikawa/
ESPINHA TÓPICOS AÇÕES CORRETIVAS
Fixar normas de procedimento para
Local sem ventilação
ventilar o local.
Concentração
AMBIENTE DE elevada de Alertar para a importância de estar atento
TRABALHO contaminante aos odores exalados no ambiente.
químico
Exposição direta a Estabelecer pausas programadas durante
agente químico a execução da atividade.
Orientar sobre a necessidade de se
manterem latas de tintas e solvente
Uso de tintas e fechadas, bem como sobre o uso de luvas
AGENTES MATERIAIS
solventes de proteção. Alertar sobre os riscos
resultantes da não adoção dessas
medidas.
Figura: Análise do acidente
Fonte: https://wandersonmonteiro.wordpress.com/2015/05/18/entendendo-o-diagrama-
de-ishikawa/
ESPINHA TÓPICOS AÇÕES CORRETIVAS

Uso inadequado do Realizar um programa de treinamentos para
respirador pintores sobre o uso adequado de EPI’s.
Ansiedade (acabar Estabelecer um tempo estimado para a
CARACTERÍSTICAS
logo o serviço) execução do serviço.
PESSOAIS
Colocar em prática um programa de
Desconhecimento
conscientização sobre os riscos da exposição
do risco
a solventes e tintas.
Comunicação Promover cursos de reciclagem para o
inadequada trabalhador.
Falta de Reforçar a importância da adoção de práticas
treinamento seguras.
ORGANIZAÇÃO
Ausência de
Estabelecer normas para as tarefas
normas e
desenvolvidas no setor, incluindo tópicos
procedimento no
sobre medidas de segurança.
trabalho
Figura: Análise do acidente
Fonte: https://wandersonmonteiro.wordpress.com/2015/05/18/entendendo-o-diagrama-de-ishikawa/

Método dos cinco “porquês” (5W)
 Objetivo  ir além dos vários sintomas do
problema para identificar a causa real e
subjacente(s);
- 1º porquê  um sintoma;
- 2º porquê  uma desculpa;
- 3º porquê  um culpado;
- 4º porquê  uma causa;
- 5º porquê a causa raiz.

Exemplo :
Sintoma  os manuais para um curso de treinamento foram
entregues equivocadamente no mesmo dia do treinamento,
ou seja, os participantes do curso não tinham materiais do
curso até quase à hora do almoço, porque a empresa tinha
que fazer um trabalho urgente de cópia e, em seguida,
entregar os manuais corretos. Os participantes foram muito
infelizes com isso.

a) Por que os materiais foram entregues errados?
A funcionária que geralmente faz isso (copiar e enviar
materiais para os locais de curso), estava de férias. A pessoa
responsável naquele momento se confundiu e mandou livros
didáticos “avançados” para o curso “básico”. (sintoma).
b) Por que ele confundiu os cursos?
Ele só está fazendo isso por uma semana. Não teve tempo
para chegar a se aprimorar neste trabalho ainda. (sintoma)

c) Se ele não conhece o trabalho ainda, por que
está fazendo o trabalho?
Porque não há ninguém para fazê-lo. Ele passou algum tempo
com a funcionária antes dela sair de férias. Pensou-se que ele
estaria treinado, mas ele costuma demorar um pouco para se
familiarizar com os vários cursos e materiais, e esses dois
cursos particulares têm nomes muito parecidos. (ainda um
sintoma).

d) Mas já aconteceu antes.
Já sabemos que leva um tempo para aprender sobre os vários
cursos e materiais, então por que não temos as coisas no lugar
para ajudar a aprendizagem?
Por exemplo, temos uma lista de embalagem e instrução para
uso na preparação e expedição os materiais do curso? Será que
alguém pode fazer uma verificação cruzada antes que os
materiais sejam enviados? Não temos qualquer maneira formal
de treinamento de nossos funcionários sobre os cursos e
materiais diversos?
É necessário fazer algo assim, mas ainda não foi feito.

e) Por quê?
Porque estamos demasiadamente ocupados e não temos
uma prioridade.

 Neste ponto descobriu-se pelo menos 3 causas:
- Falta de treinamento  não há qualquer sistema eficaz de
formação interna, para se certificar de que uma função crítica
(entregar os materiais do curso) pode ser coberta durante a
ausência de pessoal;
- Falta de documentação  não foi dada prioridade para
anotar informações importantes (por exemplo, quais os
materiais que devem ir para o curso).
- Controles de processo insuficientes  Não há exigência de
uma verificação cruzada, para que as coisas sejam feitas de
forma consistente.

 As práticas de gestão adotadas no exemplo são
insuficientes; devem ser alteradas, para que o
problema não ocorra novamente.
Série de Riscos (SR)

 Técnica qualitativa;
 Objetivo  analisar acidentes e realizar análise
prévia para prevenção de eventos catastróficos;
 Sequência de eventos que levam a um acidente ou
evento catastrófico; mapeia os riscos que
conduzem a tal evento;

 Categorias de risco:
- Risco inicial  aquele que desencadeia todo o processo;
- Riscos contribuintes  riscos que, direta ou indiretamente,
dão sequência à série, após o risco inicial;
- Risco principal  evento diretamente causador dos
eventos catastróficos (lesão; morte; perda de capacidades
funcionais; danos a equipamentos, veículos, estruturas;
perda de matérias-primas e/ou produtos acabados; outras
perdas materiais).
 Evento catastrófico  eventos com consequências
indesejáveis em termos de danos às pessoas,
equipamentos ou ambiente.

 Exemplo de análise a priori:
Consideremos um tanque pneumático de alta pressão, de aço
carbono comum (não revestido). A umidade pode causar
corrosão, reduzindo a resistência do aço, que debilitado
poderá romper-se e fragmentar-se sob o efeito da pressão. Os
fragmentos poderão atingir e lesionar o pessoal e danificar
equipamentos vizinhos. Qual dos riscos – a umidade, a
corrosão, a debilitação do material ou a pressão causou a
falha?

 Exemplo de análise a priori:
-Umidade  desencadeou o processo de degradação, que
resultou na ruptura do tanque;
-Ruptura do tanque  causadora de lesão e outros danos 
é o risco principal da série;
- Umidade  iniciou a série e é, portanto, o risco inicial;
-Corrosão, perda de resistência e a pressão interna  riscos
contribuintes.
Figura: Exemplo de análise a priori

Fonte: Ruppenthal, E. J. , 2013.

 Exemplo de análise a posteriori:
João estava furando uma tubulação. Para executar o serviço ele se equilibrava em cima
de algumas caixas em forma de escada. Utilizava uma furadeira elétrica portátil. Ele já
havia feito vários furos e a broca estava com o fio gasto; por esta razão João estava
forçando a penetração da mesma. Momentaneamente, a sua atenção foi desviada por
algumas faíscas que saíam do cabo de extensão elétrica, em que havia um rompimento
que deixava descobertos os fios condutores. Ao desviar a atenção ele torceu o corpo,
forçando a broca no furo. Com a pressão ela quebrou e, nesse mesmo instante, ele
voltou o rosto para ver o que acontecia, sendo atingido por um estilhaço de broca em
um dos olhos. Com um grito, largou a furadeira, pôs as mãos no rosto, perdeu o
equilíbrio e caiu. Um acontecimento semelhante, ocorrido há cerca de um ano atrás,
nesta mesma empresa, gerou como medida a determinação do uso de óculos de
segurança na execução desse tipo de tarefa. Os óculos que João devia ter usado
estavam sujos e quebrados, pendurados em um prego. Segundo o que o supervisor
dissera, não ocorrera nenhum acidente nos últimos meses e o pessoal não gostava de
usar óculos; por essa razão, ele não se preocupava em recomendar o uso dos mesmos
nessas operações, porque tinha coisas mais importantes a fazer. Após investigação e
análise da ocorrência, foram levantados dados sufi cientes para confeccionar a
seguinte série de riscos:
Figura: Exemplo de
análise a priori
Fonte: Ruppenthal,
E. J. , 2013.

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IFMG – INSTITUTO FEDERAL MINAS GERAIS

CAMPUS GOVERNADOR VALADARES

 Principais técnicas de análise de riscos:

Análise Preliminar de Riscos (APR)

 Importante  investigação de sistemas inovadores

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise Preliminar de Riscos (APR)

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

CLASSE DENOMINAÇÃO FAIXA DE FREQUÊNCIA (/ANO) DESCRIÇÃO

Ocorrência esperada até

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

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Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

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Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise de Modo de Falhas e Efeitos (AMFE)

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

 Sugestão  nº de componentes não superior a 7;

 Modelo de metodologia utilizada:

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Parâmetro de processo Palavra-chave Desvio

Fonte: De Cicco; Fantazzini, 2003

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

a) Selecionar uma linha de processo

Análise da Operabilidade de Perigos (HAZOP)

b) Imaginar a linha operando nas condições normais de