Curso Básico de

Gerenciamento da
Segurança
Operacional

Módulo - 1

A Evolução da
Prevenção de
Ocorrências na Aviação
 CONTEÚDO DO MÓDULO
01 Introdução

02 História da Aviação

03
Filosofia e Estrutura do Sistema de Investigação
e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER)

04 Prevenção de Acidentes e Modelos Causais

05 Segurança de Voo no Brasil

06 Resumo

07 Referências Bibliográficas
Introdução
VAMOS INICIAR NOSSO CURSO PELO ESTUDO DO MÓDULO 1 – A
EVOLUÇÃO DA PREVENÇÃO DE OCORRÊNCIAS NA AVIAÇÃO, QUE TEM
COMO PRINCIPAL OBJETIVO DEMONSTRAR A ORIGEM DO SISTEMA DE
INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS E A SUA
RELEVÂNCIA PARA A PREVENÇÃO DE OCORRÊNCIAS NA AVIAÇÃO.

A aviação civil mundial muito se expandiu

nos últimos anos, embora tenha enfrentado
momentos de crise, tem impulsionado por
décadas o desenvolvimento econômico e
social de diversos países e regiões ao redor
do mundo. Além disso, tem apresentado
números expressivos com forte tendência
de crescimento o que impacta diretamente
nas economias dos países do globo.

Contudo, esta evolução trouxe consigo a

necessidade de que as nações e regiões,
bem como a indústria, respondessem de
forma proativa aos atuais perigos à
segurança operacional, advindos desse
crescimento, através do desenvolvimento de
regulação estratégica e de infraestrutura, de
forma a orientar e garantir a expansão,
mantendo-se o equilíbrio entre o
gerenciamento financeiro e o gerenciamento
da segurança operacional.

Cabe salientar que este material foi

desenvolvido para uso didático. O seu
conteúdo é baseado nas normas e
publicações em vigor e não deve ser
entendido como um substituto dessas.
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História da
Aviação
OS PRIMEIROS VOOS CONHECIDOS
A história da aviação remonta a tempos pré-
históricos. O desejo de voar está presente na
humanidade provavelmente desde o dia em que o
homem passou a observar o voo dos pássaros. Deuses
alados estão presentes em diversas culturas da
antiguidade e são muito representados nas mitologias.
Na cultura grega, por exemplo, temos o mito de
Dédalo, onde encontramos o relato do primeiro
acidente aeronáutico (Ícaro teria se aproximado
imprudentemente do sol que derreteu a cera de suas
suas asas danificando-as e
provocou sua queda) e da
primeira recomendação de
segurança (não se No período contemporâneo é onde temos os
aproximar do sol para maiores avanços da aviação. Bartolomeu de
evitar o derretimento da Gusmão, um luso-brasileiro, realizou o primeiro voo
cera das suas asas). bem-sucedido de um balão de ar quente.

Na idade antiga, a invenção da pipa pelos chineses O segundo voo humano de que se tem notícia foi
foi um importante marco dentro da história da realizado em Paris, em 1783. Jean-François
aviação. As pipas, um tipo rudimentar de planador, Pilâtre de Rozier e François Laurent d'Arlandes,
eram utilizadas como dispositivos de sinalização para fizeram um voo livre numa máquina: eles voaram
comunicação entre destacamentos militares. por oito quilômetros em um balão de ar quente
No ano de 852 - em Córdoba - o sábio Abbãs ibn inventado pelos irmãos Montgolfier, fabricantes
Firnãs laçou-se de uma torre usando uma grande tela de papel. O ar dentro da câmara de ar do
que amortecia a queda. No evento, sofreu apenas balão era aquecido por uma fogueira de
ferimentos leves, tendo sido assim considerado madeira e o curso a ser tomado por tal balão
também o inventor do paraquedas. era incontrolável, ou seja, voava aonde quer que
Contudo, foi em 875, quando conseguiu ficar no ar o vento o levasse. Esse balão, por ser pesado,
entre dois e dez minutos com um dispositivo que ele alcançou uma altura de apenas 26 metros.
mesmo inventou - uma asa delta primitiva feita de
madeira e seda que o ajudou na sua façanha
Os voos bem-sucedidos dos balões dos
histórica. Uma multidão atordoada cercou-o
Montgolfier fizeram com que o balonismo se
enquanto ele se lançava no ar. O voo acabou por ser
tornasse muito comum na Europa ao longo do
um sucesso pelo tempo em que ele permaneceu no ar
século XVIII. Balões permitiram o aprofundamento
sendo considerado o primeiro voo da história.
nos conhecimentos da relação entre altitude e a
Leonardo da Vinci foi a atmosfera.
primeira pessoa a se dedicar
seriamente a projetar uma
máquina capaz de voar
carregando um ser humano.
Tais máquinas eram
planadores e ornitópteros
(máquinas que usavam o
mesmo mecanismo usado
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por pássaros para voar, por

meio do movimento constante
das asas para cima e para
baixo).
 HISTÓRIA DA AVIAÇÃO - O PRIMEIRO
ACIDENTE AÉREO
Outros inventores passaram a substituir o ar
quente por hidrogênio que é um gás mais
leve do que o ar, contudo mais perigoso, pois
tal gás explode com facilidade. Em 1852, o
dirigível foi inventado, máquina mais leve do
que o ar com a diferença que, ao contrário
do balão, seu curso poder ser controlado
através do uso de lemes e de motores. Seu
primeiro voo aconteceu ainda no mesmo ano.
Voou 24 Km, na França, usando um motor a
vapor. Ao longo do fim do século XIX e nas
primeiras décadas do século XX, o dirigível
foi uma opção séria e confiável de
transporte.
Em 23 de outubro de 1906, Alberto Santos
Dumont, realizou um voo público em Paris, em
seu famoso avião 14-BIS, onde percorreu uma
distância de 221 metros. O 14-BIS, ao contrário
do Flyer dos irmãos Wright, não precisava de
trilhos ou catapultas para alçar voo, bem como
teve muita cobertura da imprensa, de
avaliadores e de cronometristas do Aeroclube
da França, e é por isso que este voo é
considerado por vários especialistas como o
primeiro voo bem-sucedido de um avião.
Santos Dumont, após o 14-Bis, inventaria o
primeiro ultraleve, o Demoiselle, a última
aeronave desenvolvida por ele. Ele ainda
realizaria importantes avanços na
controlabilidade de aviões, como o uso efetivo
de ailerons em suas aeronaves.
O primeiro acidente aéreo registrado no
Brasil, ocorreu no dia 20 de maio de 1908, com
o Tenente de Cavalaria Juventino Fernandes
da Fonseca, em uma apresentação às
autoridades brasileiras na praça em frente à
Escola de Artilharia e Engenharia no Realengo.
O balão era cativo com um cabo de 200
metros que o prendia ao solo. Durante o
exercício, devido ao vento, antes de atingir a
altura prevista o cabo de retenção partiu-se
dando início a uma rápida ascensão do balão
até cerca de 1.000 metros em direção a Serra
do Barata. Repentinamente o balão murchou
iniciando uma vertiginosa descida, tendo, na
queda, falecido o aeronauta.
A investigação apontou para uma falha da
válvula de ar como tendo sido a causa do
acidente, não considerando nada mais, além
disso, como contribuição daquela ocorrência.
Com a criação da aviação militar, na década
de 1920, as atividades de segurança de voo
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foram organizadas sendo voltadas,
inicialmente, mais para a investigação do que
para a prevenção de acidentes.
 HISTÓRIA DA AVIAÇÃO - OS RESPONSÁVEIS PELA
PREVENÇÃO DE ACIDENTES NO BRASIL
Os primeiros voos de aviões foram realizados Em 1941 foi criado o Ministério da Aeronáutica
no Brasil em 1910. Inicialmente, a investigação e, posteriormente, o Inquérito Técnico Sumário
dos acidentes era conduzida por meio de para a investigação dos acidentes
inquéritos: aeronáuticos.
No Exército Brasileiro pelos Inquéritos
Policiais Militares (IPM); e No dia 5 de abril de 1948 foi criado o Serviço
Na Marinha do Brasil, pelos Inquéritos de de Investigação, sendo padronizado um
Acidente Aeronáutico (IAA). procedimento para a investigação dos
acidentes aeronáuticos. Três anos mais tarde,
Desse modo, Exército e Marinha buscavam ocorreu a criação da sigla SIPAER para
tanto a causa que deu origem ao acidente identificar o Serviço de Investigação e
quanto as responsabilidades por tais Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, quando
ocorrências. foi desenvolvido o primeiro Programa de
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos para a
aviação brasileira.

Em 1965, o Decreto nº 57.055, estabeleceu que

o principal objetivo das investigações de
acidentes seria a prevenção de novos casos,
não mais a apuração de culpa ou
responsabilidades. Essa decisão, que alterou a
estrutura do SIPAER, teve especial significado
na história da segurança de voo no Brasil.

No ano seguinte, os fatores humano, material e

operacional passaram a ser considerados na
estrutura causal dos acidentes aeronáuticos. No
mesmo ano, o Relatório de Investigação de
Acidente Aeronáutico e o Relatório Final
passaram a ser elaborados.

Em 1971 foi criado o Centro de Investigação e

Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA)
com atribuições de órgão central do SIPAER,
que passou a se estruturar como um Sistema em
vez de um Serviço. Com a criação do CENIPA,
além dos elos executivos do Sistema, que
compunham a estrutura regimental do
Ministério da Aeronáutica, foram incorporados
os órgãos externos ao Ministério que, pela
natureza de suas atividades, pudessem se
envolver com os programas ou com as
atividades relacionadas com a prevenção e a
investigação de acidentes aeronáuticos.
Página 04
Em 2005 foi criada a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), uma das agências
reguladoras federais do País, responsável por regular e fiscalizar as atividades de aviação
civil e a infraestrutura aeronáutica e aeroportuária no Brasil. A ANAC começou a atuar em
2006 substituindo o antigo Departamento de Aviação Civil (DAC). Trata-se de uma
autarquia federal de regime especial, vinculada à Secretaria de Aviação Civil da
Presidência da República. As ações da ANAC se enquadram nas atividades de certificação,
fiscalização, normatização e representação institucional. Até então, o CENIPA e os SERACs
- Serviços Regionais de Aviação Civil eram os responsáveis por grande parte das iniciativas
voltadas para a prevenção de acidentes aeronáuticos na aviação civil. Ainda neste módulo
falaremos mais a respeito das atribuições da ANAC e do CENIPA no contexto da aviação.

Sede da ANAC em
Brasília.

Fonte: http://www.correiodobrasil.com.br/tags/anac/

Em janeiro de 2007 foram criados os SERIPAs - Serviços Regional de Investigação e

Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, sete órgãos regionais subordinados ao CENIPA. No
mesmo ano foi inaugurado, nas instalações do CENIPA, o primeiro Laboratório de Leitura de
Análise de Dados de Gravadores de Voo (LABDATA) da América Latina.

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Vista aérea do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA).

 Filosofia e Estrutura do
Sistema de Investigação e
Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (SIPAER)
FILOSOFIA SIPAER E A SEGURANÇA DE VOO
A segurança de voo, termo traduzido do inglês "Flight Safety", é o objetivo maior de todo o
trabalho desenvolvido pelo CENIPA e condição desejada por toda a indústria aeronáutica. O
conhecimento adquirido com organizações de segurança de voo de outros países, aliado à
experiência acumulada ao longo dos anos, resultou no aperfeiçoamento da doutrina de
segurança de voo no Brasil e no estabelecimento das bases de pesquisa nesse campo: o trinômio
“o Homem, o Meio e a Máquina", pilar da moderna filosofia SIPAER. Assim, as investigações de
acidentes aeronáuticos passaram a ser concentradas nos aspectos básicos, identificados e
relacionados com a atividade aeronáutica, agrupados nos fatores Humano, Material e
Operacional.

O Fator Humano compreende o homem sob o ponto de vista biológico em seus aspectos médico
e psicológico. O Fator Material engloba a aeronave e o complexo de engenharia aeronáutica.
O Fator Operacional compreende os aspectos que envolvem o homem no exercício da
atividade, incluindo os fenômenos naturais e a infraestrutura.

Para realizar sua missão, o CENIPA desenvolve anualmente atividades educacionais,

operacionais e regulamentares. Além disso, como órgão central do SIPAER, tem como atribuições
a supervisão, o planejamento, o controle e a coordenação de atividades de investigação e
prevenção de acidentes aeronáuticos.

Segundo a Filosofia SIPAER, no ambiente empresarial, a segurança de voo deve ser

compreendida como um investimento. Sua adoção leva à economia e, portanto, ao incremento
do lucro, e não à geração de custos adicionais. No ambiente militar, a segurança de voo deve
ser vista como um instrumento para a manutenção da capacidade operacional, por meio da
preservação de recursos humanos e materiais. Deste modo, deve se constituir como um objetivo
permanente da administração.

A busca pela segurança de voo deve ser considerada um verdadeiro sacerdócio por seus
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profissionais. Essa nobre missão deve ser fundamentada em valores éticos e regrada por
princípios rígidos. O bom desempenho dessa missão contribui para o desenvolvimento e o bem-
estar da sociedade, como preconizado pelo SIPAER.
 ESTRUTURA DO SIPAER
A história da aviação é repleta de nomes de
brasileiros que, com suas genialidades e
pioneirismos, se destacaram no desenvolvimento
de equipamentos aeronáuticos, de novas
técnicas de navegação aérea, ou, mesmo, por
grandes feitos, marcados sempre pela
inquestionável bravura. Não poderia ser,
portanto, muito diferente, a história do
desenvolvimento dos conceitos de segurança de
voo no Brasil.
Muito do aprendizado inicial se deu através de
um lento e penoso processo empírico de
tentativa e erro, que levou a um grande número
de acidentes e à perda de muitas vidas.
Desta forma, a investigação de acidentes,
embora não necessariamente focada na busca
das falhas que os provocaram, foi de
fundamental importância para a evolução deste
que se pode hoje dizer, um dos mais seguros
modais de transporte existentes.
Com a criação do CENIPA, além dos “elos
executivos” do Sistema, que compunham a
estrutura regimental do Ministério da
Aeronáutica, foram incorporados os órgãos
externos ao Ministério que, pela natureza de
suas atividades, pudessem se envolver com os
programas ou com as atividades relacionadas
com a prevenção e a investigação de acidentes
aeronáuticos.
Nessa época, por meio do SIPAER, o Brasil
sugeriu à OACI, em coerência com o conceito
que já empregava desde 1965, a substituição do
termo “inquérito” por “investigação”, para
identificar o processo investigativo que teria
objetivos exclusivamente voltados para a
prevenção de acidentes, evitando a sua
associação a processos judiciais ou policiais.
Dessa forma, no Brasil, o SIPAER é um conjunto
de órgãos e elementos relacionados entre si por
finalidade específica, ou por interesse de
coordenação, orientação técnica e normativa,
não implicando em subordinação hierárquica.
Portanto, não há subordinação hierárquica entre
os órgãos que integram o Sistema.
Compõem o SIPAER:
• O Centro de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) e as unidades
a ele subordinadas;
• Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC);
• O Departamento de Controle do Espaço
Aéreo (DECEA);
• A Assessoria de Segurança Operacional do
Controle do Espaço Aéreo (ASOCEA);
• As organizações militares e civis, públicas e
privadas que operam aeronaves; prestadoras
de serviços de manutenção de aeronaves,
motores e componentes aeronáuticos;
provedoras de serviços de navegação aérea;
operadoras de aeródromo; e organizações de
projeto e de produção de produtos
aeronáuticos.
• O Comitê Nacional de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos e os órgãos e as
entidades que o integram; e
• As pessoas, físicas ou jurídicas, envolvidas com
a fabricação, a manutenção, a operação e a
circulação de aeronaves e com as atividades de
apoio da infraestrutura aeronáutica.
Os órgãos, as entidades, as organizações e as
pessoas que integram o sistema são
denominados Elos-SIPAER.
É finalidade do SIPAER planejar, orientar,
coordenar, controlar e executar as atividades
de investigação e prevenção de acidentes
aeronáuticos.
No próximo tópico, vamos falar mais um pouco
sobre a prevenção de acidentes, explicando
sobre os principais modelos causais que auxiliam
nas investigações.
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Prevenção de
Acidentes e
Modelos Causais
MODELOS CAUSAIS
O ser humano não consegue pensar em alguma
coisa sem ter palavras ou concepções para
descrever o seu pensamento. A tragédia, o fato
inusitado, sobretudo a ocorrência de eventos nos
quais há a perda de vidas humanas, exige
normalmente explicações. Daí a necessidade de
modelos, estruturas de referência, que facilitem a
compreensão de fenômenos anormais que
envolvam as tarefas manipuladas e gerenciadas
pelo homem.
Mas por que necessitamos de um modelo? A
vantagem de um modelo comum de referência é
que a comunicação e o entendimento dos
fenômenos vinculados a tragédias (perdas de
vidas, bens materiais e meio ambiente) tornam-se
mais eficientes. Modelos de acidentes funcionam
como estruturas que facilitam o entendimento do
fenômeno acidente, guiando investigadores na
persecução dos fatores causadores (ou fatores
contribuintes), a fim de viabilizar uma explicação
de como, onde, quando e porque esse acidente
ocorreu. Segundo Hollnagel, as diferentes
percepções dos fenômenos ligados aos acidentes
são o que na terminologia dos dias atuais
chamamos de modelos causais de acidente
(HOLLNAGEL et al, 2006). Na opinião de Sidney
Dekker, os modelos trazem um tipo de “ordem aos
escombros das falhas”, pois sugerem formas por
meio das quais podem ser explicadas as relações
que ocorrem dentro do fenômeno do acidente.
(DEKKER, 2006). A necessidade de modelos
causais de acidentes tem sido reconhecida por
muitos anos, tal como aponta Benner (1978, apud
HOLLNAGEL et al, 2006).
Dificuldades práticas surgem tanto na avaliação
dos reportes como durante a investigação de
acidentes e incluem: a determinação do escopo
do fenômeno a ser investigado, a identificação do
dado requerido, a documentação dos achados, a
elaboração de recomendações e ainda a
preparação do relatório final da investigação.
Essas dificuldades refletem as diferenças nos
objetivos dos processos investigativos, os quais, por
sua vez, refletem as diferentes percepções dos
fenômenos envolvidos no acidente.
Modelos causais são, portanto, bastante
prestativos para apoio à prevenção e
investigação de acidentes. Todavia, cabe
ressaltar que não existem modelos certos ou
errados. Cada operador ou autoridade
responsável pela investigação de um acidente
deve avaliar o modelo que acha adequado dentro
do seu contexto de operação, de acordo com a
política ou regulação adotada e nível de
complexidade de operação. Todavia, se por um
lado modelos causais de acidentes possuem uma
aplicabilidade positiva, há também um fato que
deve ser levado em conta: deve-se atentar para
que a utilização de um modelo não favoreça a
fixação de um determinado ponto de vista que
dificilmente será questionado depois que uma
estrutura de referência for estabelecida. Isso pode
levar à formulação de paradigmas equivocados
em relação aos fatores causais ou contribuintes de
um acidente.
Na sequência serão abordados três dos principais
modelos causais de acidentes:
O modelo de sequência de eventos (sequence-
of-event models);
O modelo epidemiológico (epidemiological
model); e
O modelo sistêmico (sytemic model).
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 MODELO SEQUENCIAL
No modelo de sequência de eventos os acidentes
são interpretados como o resultado de uma
cadeia de eventos que conduzem a uma falha. Um
evento causa outro e daí em diante, até que
alguns componentes ou partes envolvidas
produzam a quebra do sistema, o acidente. Esse
modelo também é chamado de Modelo de
Dominó ou ainda Modelo Linear de Acidente. Um
dos primeiros modelos causais de acidentes é
aquele abordado na Teoria do Dominó, proposta
por Helmut Heinrich na década de 1940[1].
O principal axioma deste modelo é que um
acidente pode ocorrer quando o sistema se
encontra aparentemente em operação normal,
até que inesperadamente um evento ocorra e
conduza a uma série de resultados, sendo o último
deles o acidente. O resultado produzido, danos
materiais e pessoais, é invariavelmente causado
ou provocado diretamente por um ato inseguro
(unsafe act) ou ainda por uma pessoa e/ou perigo
físico ou mecânico. Esses fatores são considerados
uma perturbação que ocorre num sistema estável.
Um fator importante a se considerar é que neste
modelo de acidente, o dominó que cai e inicia ou
causa o desencadeamento de uma sequência de
eventos, que leva a um resultado não esperado,
equivale à causa raiz (root cause) do acidente.
Assim, o modo seguro de operação do sistema
pode ser alcançado por meio da interrupção da
sequência linear, por meio da remoção desse
dominó ou pelo seu espaçamento em relação aos
demais. (HOLLNAGEL et al, 2006).
Modelo Simples de Acidente Linear (Teoria dos Dominós)
Fonte: adaptado de Perrow 1984 (Heinrich, 1941).
identificada e removida, um acidente similar não
[1] Uma nota: há divergência do ano exato em que a Teoria do Dominó
foi elaborada por Helmut Hienrich. Alguns autores sustentam que teria
sido em 1931; outros na década de 1940.
O arquétipo de um modelo linear simples é do
próprio elaborador da Teoria dos Dominós, de
Helmut Heinrich (década de 1940), porém
ressalte-se que muitos modelos adaptados
surgiram depois desse período. Na Figura 1 pode
ser vista a representação da Teoria dos Dominós.
Este modelo de acidente linear é de grande
importância, pois serviu como base para o
desenvolvimento de modelos de análise de falhas
e de acidentes, tais como Failure Modes and
Effects Analysis - FMEA (Análise de Modos de
Falhas e Efeitos), Fault Tree Analysis – FTA (Análise
de Árvore de Falhas), Event Tree Analysis (Análise
de Eventos em Árvores) e Cause-Consequence
Analysis (Análise de Causa-Consequência), dentre
outros. Ressalte-se que esses modelos funcionam
bem para perdas causadas por falhas de
componentes físicos ou erros humanos em sistemas
relativamente simples. No entanto, eles são
limitados para explicar a causa de acidente de
sistemas mais complexos, ocorridos sobretudo a
partir da metade do século 20. (HOLLNAGEL,
2004).
De acordo com a Teoria do Dominó, há cinco
fatores predominantes na sequência de um
acidente:
Fatores socioambientais (vinculados às
condições que nos fazem tomar decisões ou
tolerar riscos);
A falha cometida pelo ser humano;
Os atos inseguros (unsafe acts) ou condições
inseguras, tais como planejamento e
equipamento inadequados e ainda ambientes
com perigos;
O acidente; e.
O dano ou lesão causados.
Esses cinco fatores estão dispostos de um modo
que a queda de um (a causa raiz do acidente)
provoca a queda de outros dispostos
sequencialmente. Isso mostra que cada fator leva
ao próximo, tendo o acidente como resultado
final. Nessa teoria, o acidente é o resultado de
uma única causa, e se essa única causa pode ser
mais acontecerá doravante. Mas aí fica a
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pergunta: "Acidentes possuem uma única causa ou
diversas causas ou fatores contribuintes?" O
resultado das investigações respondem a essa
questão.

 MODELO EPIDEMIOLÓGICO
Os modelos epidemiológicos descrevem Reason enfatiza o conceito de segurança
acidentes em analogia com a evolução de uma organizacional e discorre sobre como as defesas
doença. Daí a referência a patogenias para constituídas num sistema podem falhar. A
explicar a trajetória do acidente na dinâmica de principal abordagem versa sobre a falha de
sua representação. Esse tipo de modelo operadores na ponta da linha (pessoas que
considera a presença de condições latentes, tal interagem diretamente com perigos - sharp end.
como microrganismos invisíveis, que se
manifestam em consequência de falhas ativas Modelo Atual do Queijo Suíço
cometidas por operadores durante a execução
de uma tarefa. Essas condições latentes
encontram-se presentes na organização ou no
ambiente antes da ocorrência de um fator(es)
que desencadeia o acidente e normalmente
envolve decisões gerencias e procedimentos
operacionais.

O termo "Modelo de Acidente Epidemiológico"

foi cunhado ainda na década de 1960, quando
Suchman propôs que o fenômeno acidente
deveria ser definido como um "inesperado, não
intencional e inevitável ato que resulta da
interação de um hospedeiro, um agente e fatores Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2003).
ambientais, num contexto de situações que
envolvem a assunção de risco e percepção de Trajetória de Oportunidade de um Acidente
perigo", conforme representado na Fig. 2.
(HOLLNAGEL 2004, apud SUCHMAN, 1961:
quoted in HEINRICH et al, 1980, p.50).

Modelo Epidemiológico Genérico

Fonte: adaptado de EUROCONTROL (2003).

Os modelos epidemiológicos diferem

Fonte: adaptado de Hollnagel (2004).
O Modelo Epidemiológico mais conhecido, que
serviu de base para o desenvolvimento de outros,
é o do Professor James Reason, publicado
originalmente na obra Human Error (1990). Nessa
obra, J. Reason desenvolveu um modelo baseado
na metáfora de queijo suíço, o qual sugere que
múltiplos fatores contribuintes (os buracos nas
essencialmente dos modelos sequenciais em
quatro pontos: desvios no desempenho humano,
condições do meio ambiente, as barreiras e a
presença de condições latentes. (HOLLNAGEL,
2004). Os desvios dizem respeito ao
desempenho humano e envolvem os erros
humanos e violações (aceitáveis). O meio
ambiente açambarca todas as condições
presentes relativas à ergonomia. As barreiras,
como recursos de proteção para prevenção de
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fatias de queijo) devem estar alinhados para que acidentes. E por fim, as condições latentes,
um evento adverso possa ocorrer, segundo uma como condições dormentes e presentes no
trajetória de oportunidade. sistema antes do acidente.
 MODELO SISTÊMICO
Os modelos sistêmicos têm suas raízes na Teoria
do Controle, na Teoria do Caos e mais
recentemente na Teoria de Ressonância
Estocástica, com modelagens matemáticas
complexas. Sua ideia base é a de que para
alguns sistemas, pequenas diferenças nas
condições iniciais de operação produzem
alterações significativas no fenômeno final (o
acidente).
A principal característica (para alguns autores
vantagem) de modelos sistêmicos é a ênfase no
fato que a análise de acidentes precisa ser
baseada no entendimento de características
funcionais, em predominância sobre condições
assumidas ou hipótese sobre mecanismos
internos providos por representações
padronizados tais como árvores de falhas,
procedimentos padrão de operação, dentre
outros (Hollnagel, 2004).
No contexto da prevenção de acidentes, um
fator primordial é ter em mente o conceito de
acidente, ou seja, o que nós consideramos a
partir de sua conceituação. Pode parecer um
simples ponto de partida, porém é a partir de
sua definição que demarcamos as
características que determinam fatores
marcantes no seu estudo: inevitabilidadede de
ocorrências, a determinação de níveis
aceitáveis de segurança (acidentes abordados
como uma realidade correta e não abstrata), a
Modelo Sistêmico do Acidente
Fonte: adaptado de Hollnagel (2004).
finalidade e essência das medidas protetivas
(atividades de prevenção de acidentes) e a
possibilidade de seu estudo por meio de
modelos causais.
Acidentes ocorrem de diversas formas, em
diversos sistemas, sejam simples, sejam
complexos. Assim, conclui-se que é inadequado
crer que um modelo ou tipo de abordagem
possa ter uma aplicação universal na busca
pelas suas explicações. Alguns acidentes são
extremamente simples e admitem uma
investigação célere, uma explicação simples e
um modelo linear simples. Outros, entretanto,
requerem o uso de modelos mais sofisticados
para que possam tornar mais efetivas as ações
de prevenção, viabilizando o incremento da
segurança por meio da construção de novas
barreiras.
Por fim, verificamos que não existe um modelo
ideal que sirva a todos os casos indistintamente.
A decisão de utilizar um determinado modelo
cabe ao responsável pela investigação. É
importante, contudo, identificar que tipos de
limitações cada modelo apresenta em função
da complexidade do sistema investigado.
A seguir, vamos conhecer com mais detalhes os
principais órgãos envolvidos com a segurança
de voo no Brasil.
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Segurança de
Voo no Brasil
CENTRO DE INVESTIGAÇÃO E PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS (CENIPA)
Como já falado anteriormente neste módulo, o Centro
de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
(CENIPA) é o órgão do Comando da Aeronáutica
responsável pelas atividades de investigação de
acidentes aeronáuticos da aviação civil e da Força
Aérea Brasileira. As investigações são embasadas no
Anexo 13 à Convenção Internacional de Aviação Civil
da OACI – Organização de Aviação Civil Internacional,
órgão de referência mundial, que estabelece os
requisitos internacionais que servem para regular a
aviação civil.
Compete ao CENIPA:
Exercer a autoridade aeronáutica militar no âmbito
do SIPAER;
Normatizar as atividades do SIPAER;
Definir diretrizes para prevenção e investigação de
acidentes e incidentes aeronáuticos e ocorrências
de solo no âmbito do SIPAER;
Elaborar, organizar, padronizar, atualizar, divulgar e
coordenar a aplicação das normas, dos
procedimentos operacionais e dos manuais de
orientação técnica no âmbito do SIPAER;
Monitorar e avaliar, quanto ao aspecto técnico, as
atividades de prevenção e investigação no âmbito
do SIPAER;
Exercer a função de autoridade de investigação
SIPAER e instaurar investigações no âmbito do
SIPAER;
Emitir credencial do SIPAER;
Capacitar profissionais para atuar no âmbito SIPAER
e certificar instituições de ensino para capacitação
de profissionais para esse fim;
Participar, na condição de autoridade de
investigação SIPAER, das investigações de acidentes
e incidentes aeronáuticos conduzidas por outros
países;
Representar o País como autoridade de
investigação SIPAER em eventos internacionais
relacionados com o âmbito de sua competência;
Notificar os órgãos competentes de outros países e
a OACI sobre a ocorrência de acidentes e
incidentes aeronáuticos;
Gerenciar os sistemas obrigatórios e voluntários de
notificação de ocorrências e os sistemas de reporte
voluntário previstos nas normas do SIPAER;
Analisar propostas de recomendação de segurança
operacional recebidas;
Emitir, divulgar, acompanhar e controlar as
recomendações de segurança operacional.
Decidir pela não instauração ou pela interrupção
das investigações em andamento no âmbito do
SIPAER nas seguintes hipóteses:
a) Se for constatado ato ilícito doloso relacionado à
causalidade do sinistro; ou
b) Se a investigação não trouxer proveito à prevenção
de novos acidentes ou incidentes aeronáuticos, sem
prejuízo da comunicação à autoridade policial.
O CENIPA possui sete organizações subordinadas,
denominados Serviços Regionais de Investigação e
Prevenção de Acidentes (SERIPA).
Os SERIPAs têm por missão planejar, gerenciar, controlar
e executar atividades relacionadas com a prevenção e
a investigação de acidentes aeronáuticos na aviação
civil em suas respectivas áreas de jurisdição no país.
Estão distribuídos da seguinte forma no território
nacional:
SERIPA 1 [Belém-PA] - Estados do Pará e Amapá;
SERIPA 2 [Recife-PE] - Estados de Pernambuco,
Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte,
Paraíba, Alagoas, Sergipe e Bahia;
SERIPA 3 [Rio de Janeiro-RJ] - Estados do Rio de
Janeiro, Espírito Santo e Minas Gerais;
SERIPA 4 [São Paulo-SP] - Estados de São Paulo e
Mato Grosso do Sul;
SERIPA 5 [Canoas-RS] - Estados do Rio Grande do
Sul, Santa Catarina e Paraná;
SERIPA 6 [Brasília-DF] - Distrito Federal e Estados de
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Goiás, Mato Grosso e Tocantins;
SERIPA 7 [Manaus-AM] - Estados do Amazonas,
Rondônia, Acre e Roraima.
·
 AGÊNCIA NACIONAL DE AVIAÇÃO CIVIL (ANAC)
A Lei nº 11.182, de 27 de setembro de 2005 - Lei de
Criação da Agência Nacional de Aviação Civil
(ANAC) estabelece que cabe à Agência regular e
fiscalizar as atividades de aviação civil e da
infraestrutura aeronáutica e aeroportuária,
observadas as orientações, políticas e diretrizes do
Governo federal.
Dentre as suas principais competências destacam-se:
Representar o Brasil junto a organismos
internacionais de aviação e negociar acordos e
tratados sobre transporte aéreo internacional.
Emitir regras sobre segurança em área
aeroportuária e a bordo de aeronaves civis.
Conceder, permitir ou autorizar a exploração de
serviços aéreos e de infraestrutura aeroportuária.
Estabelecer o regime tarifário da exploração da
infraestrutura aeroportuária.
Administrar o Registro Aeronáutico Brasileiro (RAB).
Homologar, registrar e cadastrar os aeródromos.
Emitir certificados de aeronavegabilidade
atestando aeronaves, produtos e processos
aeronáuticos e oficinas de manutenção.
Fiscalizar serviços aéreos e aeronaves civis.
Certificar licenças e habilitações dos profissionais
de aviação civil.
Autorizar, regular e fiscalizar atividades de
aeroclubes e escolas e cursos de aviação civil.
Reprimir infrações às normas do setor, inclusive
quanto aos direitos dos usuários, aplicando as
sanções cabíveis.
A ANAC atua para promover a segurança da aviação
civil e para estimular a concorrência e a melhoria da
prestação dos serviços no setor. O trabalho da
Agência consiste em elaborar normas, certificar
empresas, oficinas, escolas, profissionais da aviação
civil, aeródromos e aeroportos e fiscalizar as
operações de aeronaves, de empresas aéreas, de
aeroportos e de profissionais do setor e de
aeroportos, com foco na segurança e na qualidade
do transporte aéreo.
Normatização
Ao estabelecer as regras para o funcionamento da
aviação civil no Brasil, a ANAC revisa, atualiza e edita
regulamentos técnicos e relacionados a aspectos
econômicos. A instituição dessas normas geralmente é
precedida de consultas e audiências públicas, para
ouvir a sociedade, e de estudo sobre o potencial
impacto da decisão sobre o setor. As normas técnicas
da ANAC consideram os preceitos das instituições e
organizações internacionais de aviação das quais o
Brasil é signatário.
Certificação
A certificação tem como objetivo atestar o grau de
confiança e o atendimento a requisitos estabelecidos
em regulamentos internacionais de aviação. A ANAC
certifica aviões e helicópteros e seus componentes,
oficinas de manutenção, empresas aéreas, escolas e
profissionais de aviação do país.
Fiscalização
Para fiscalizar o funcionamento da aviação civil no
país e assegurar níveis aceitáveis de segurança e de
qualidade na prestação dos serviços aos passageiros,
a ANAC realiza atividades de vigilância continuada e
ações fiscais. Na vigilância continuada, o
acompanhamento sobre o desempenho de produtos,
empresas, operações, processos e serviços e dos
profissionais certificados se dá de forma planejada e
constante. Nas ações fiscais, o foco da Agência é
identificar e prevenir infrações aos regulamentos do
setor e, em parceria com outros órgãos, a prática de
atos ilegais.
Autorizações e Concessões
Para atuar, companhias aéreas, empresas de táxi-
aéreo ou de serviços especializados, escolas, oficinas,
profissionais da aviação civil e operadores de
aeródromos e aeroportos precisam ser autorizados
pela ANAC. De acordo com a complexidade para o
desempenho de cada atividade, a Agência emite
autorizações, permissões, outorgas e concessões a
esses entes regulados. O descumprimento de regras e
requisitos pode levar a Agência a suspender ou a
cassar as autorizações concedidas.
Profissionais da Aviação Civil
Diversas categorias de profissionais podem ser
necessárias para que o transporte aéreo aconteça.
Pilotos, comissários de bordo, despachantes
operacionais de voo, mecânicos de manutenção,
agentes de proteção à aviação civil e bombeiros de
aeródromos são alguns exemplos. Cabe à ANAC emitir
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licenças e certificados de habilitações técnicas para
que esses profissionais possam atuar na aviação civil.
 DEPARTAMENTO DE CONTROLE DO ESPAÇO
AÉREO (DECEA)
O Departamento de Controle do Espaço Aéreo
(DECEA) é a organização responsável pelo controle
do espaço aéreo brasileiro e provedora dos serviços
de navegação aérea que viabilizam os voos e a
ordenação dos fluxos de tráfego aéreo no País.
Subordinado ao Comando da Aeronáutica, o DECEA
é o órgão gestor do Sistema de Controle do Espaço
Aéreo Brasileiro (SISCEAB), que compreende outras
organizações, responsáveis pela execução
operacional das atividades que materializam o
cumprimento das metas e atribuições do DECEA.
Para planejar, gerir e executar essas atividades, no
âmbito dos cerca de 22 milhões de Km de espaço
aéreo sob responsabilidade do País, a organização
incorpora recursos humanos altamente
especializados e detém expertise e tecnologias
indispensáveis para a execução dos complexos
procedimentos atinentes às estratégias do SISCEAB.
jurisdicionais, bem como o espaço aéreo que
O DECEA dispõe de uma estrutura física robusta e
de instalações em mais de uma centena de
municípios de todas as 27 unidades federativas
brasileiras. Nas capitais, nos municípios de médio
porte ou mesmo nas regiões mais remotas, cerca de
12 mil profissionais atuam, 24 horas por dia, 365 dias
por ano, em meio a uma complexa rede
operacional interconectada que compreende, além
do órgão e suas 13 organizações subordinadas:
Centros de Controle de Área (ACC); Controles de
Aproximação (APP); Torres de Controle de
Aeródromo (TWR); Serviço de Informação de Voo de
Aeródromo (AFIS); Destacamentos de Controle do
Espaço Aéreo (DTCEA); Sítios de frequência e
radares; e Auxílios à Navegação Aérea.
O Serviço de Tráfego Aéreo é a expressão
genérica que se aplica, segundo o caso, aos
serviços de informação de voo, serviço de alerta,
serviço de assessoramento de tráfego aéreo
(controle de área, controle de aproximação ou
controle de aeródromo). É prestado em todo o
espaço aéreo que se superpõe ao território
nacional, incluindo águas territoriais e
tenha sido objeto de Acordo Regional de
Navegação Aérea, com os seguintes objetivos:
Prevenir colisões entre aeronaves em voo, entre
aeronaves e veículos ou obstáculos na área de
manobras e ainda acelerar e manter ordenado
o fluxo de tráfego aéreo;
Manter as separações mínimas estabelecidas
entre as aeronaves (exceto AFIS que apenas
presta o serviço de informação);
Dar orientação e informações úteis para a
condução segura e eficiente dos voos; e
Notificar aos órgãos apropriados a respeito de
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aeronaves que necessitam de ajuda de Busca e
Salvamento (SAR).
 COMITÊ NACIONAL DE PREVENÇÃO DE
ACIDENTES AERONÁUTICOS (CNPAA)

Fonte: CNPAA - CENIPA.

Fonte: CNPAA - CENIPA.

O Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CNPAA), sob a direção e coordenação do

CENIPA, tem por finalidade reunir representantes de entidades nacionais envolvidas, direta ou
indiretamente, com a atividade aérea, com o objetivo de estabelecer a discussão, em âmbito nacional,
de soluções para problemas ligados à Segurança de Voo. Essa discussão se concretiza por meio da
realização de Sessões Plenárias do Comitê, que ocorrem, no mínimo, duas vezes por ano.

O CNPAA possui a seguinte estrutura:

Presidência;
Secretaria;
Entidades-Membros;
Sessão Plenária; e
Comissões.

O objetivo do CNPAA foi atualizado com a publicação do Decreto n° 9.540, de 25 de outubro de 2018.
Atualmente, conforme disposto do Art. 7° do referido Decreto, sua finalidade é "elaborar estudos, em
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âmbito nacional, em proveito do desenvolvimento seguro e harmônico da aviação".

* Para maiores informações sobre o Comitê, consulte seu Regimento Interno, disponível no sítio eletrônico do CENIPA, aba CNPAA.
Resumo
Neste módulo, falamos um pouco sobre o
histórico e a evolução da prevenção de
ocorrências na aviação. Vimos como ocorreu o
primeiro acidente aéreo e como surgiu a
primeira recomendação de segurança da
história.
Agora que já sabemos como a prevenção de
acidentes e a Filosofia SIPAER ganharam espaço
no contexto da aviação, falaremos no próximo
módulo do nosso curso sobre os Fundamentos
da Segurança Operacional.

Aprendemos também sobre a Filosofia e

Estrutura do Sistema de Investigação e Chegamos ao fim deste Módulo. Vamos agora fixar o
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) que aprendemos sobre a Evolução da Prevenção de
e sobre o valor dos Modelos Causais na Ocorrências na Aviação. Para tanto, retorne à página
prevenção de novas ocorrências. inicial do curso e realize a Avaliação de Aprendizagem,
respondendo corretamente as questões.
Ao abordarmos o tema "A Evolução da
Prevenção de Ocorrências na Aviação",
explicamos que não existem modelos de
prevenção certos ou errados, adequados ou
ultrapassados. A decisão de utilizar um
determinado modelo será em função da
complexidade da ocorrência.

Por fim, discorremos ainda sobre a Segurança de

Voo no Brasil nos dias atuais e sobre as
atribuições do CENIPA, ANAC, DECEA e CNPAA.

DESIGN DE UI/UX
Assim como a maioria das publicações
impressas, o segredo para criar um
livreto impactante está na curadoria. A
consistência da marca é importante
para as empresas, mas um bom design
também se aplica a livretos pessoais ou
de eventos. Certifique-se de ter
informações claras e precisas em cada
página. Escolha fotos, fontes e imagens
atraentes. Escolha cores que combinem
com seu estilo. Você precisa se
comunicar bem com seu público, então,
tenha-o sempre em mente ao criar
Página 16
 Referências Bibliográficas
BRASIL. ANAC (Agência Nacional de Aviação Civil). PSOE-ANAC – Programa de Segurança Operacional Específico da Agência
Nacional de Aviação Civil. Brasília: ANAC, 2015. Disponível online em:
http://www.anac.gov.br/assuntos/legislacao/legislacao-1/planos-e-programas/psoe-anac/@@display-
file/arquivo_norma/PSOE-ANAC.pdf

BRASIL. CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) – Estrutura e Legislação da Aviação Civil
Brasileira. Apostila do Curso CISAC, 2021.

BRASIL. CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) – Sistema de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos – SIPAER. Apostila do Curso CI-SIPAER, 2014.

BRASIL. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. DECEA (Departamento de Controle do Espaço Aéreo). Cultura de
Segurança Operacional – MCA 63-19, 2017.

BRASIL. Ministério da Defesa. Portaria Conjunta nº 764/GC5, de 14 de agosto de 2009. Programa Brasileiro para a Segurança
Operacional da Aviação Civil. Publicada no Diário Oficial da União, nº 156, Seção 1, p. 27, em 17 de agosto de 2009.

ICAO (International Civil Aviation Organization). Annex 19 to the Convention on International Civil Aviation: Safety
Management. 2nd ed. ICAO, 2016.

ICAO (International Civil Aviation Organization). Safety Management Manual (SMM): Doc. 9859 AN/474. 3ª ed. ICAO, 2013.

REASON, J. Human error.18th ed. New York. Cambridge University Press, 1990.

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HOLLNAGEL, E. Accidents and Barriers. University of Linköping, 1993.

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HOLLNAGEL, E.; WOODS, D.; LEVESON, N. Resilience Engineering – Concepts and Precepts. Burlington: Ashgate, 2006.

PERROW, C. Normal Accidents: living with High Risk Technology. Basic Books, Inc. New York, 1984.

QURESHI, Z. A Review of Accident Modelling Approaches for Complex Socio -Technical Systems. University of South
Australia, 2007.

EUROCONTROL. Revisiting the Swiss Cheese Model of Accidents, 2003.

MARAIS, K.; DULAC, N.; LEVESON, N. Beyond Normal Accidents and High Reliability Organizations: The Need for an Alternative
Approach to Safety in Complex Systems. Massachusetts Institute of Technology – MIT, 2004.

DEKKER, S. The field guide to understand human error. Burlington: Ashgate, 2006.

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CURSO BÁSICO DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL