RELATÓRIO VESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE

ACIDENTES
CÓDIGO DE IDENTIFICAÇÃO DO PROCEDIMENTO/FORMULÁRIO – REV. 01 – DATA: 20/10/2022

Relatório de Investigação e Análise do Evento

DADOS INICIAIS
Nome da empresa: PEDALUSA ALIMENTOS S/A
Endereço: Rua SDO, 6, Galpão 1, Camará, Aquiraz-CE, 61700-000
CNPJ: 30.647.870/0001-18
Identificação do comunicante - Nome completo: Suiane Sampaio
Cargo: Gerente de RH Matrícula: Telefone de contato:
Demais autoridades comunicadas:

Unidade de Processo / Local / Equipamento da Ocorrência:

Fabrica DAMEZZA

1. CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO
Acidente com lesão leve / média Acidente com lesão severa ( amputação) X Classe 0
Doença Ocupacional Acidente com Impacto no Meio Ambiente Classe 1
Acidente com dano ao Patrimônio Acidente de Segurança de Processo Classe 2
Desvio Crítico X Incidente de Alto Potencial X Classe 3 x
Acidente de Trajeto Acidente de Parada de Manutenção Classe 4
Incêndio Ocorrencia transtornos Psicologicos X
Perda de Contenção (vazamento) Parada de Unidade
Acidente com lesão média / grave X Incidente de médio potencial
Com Afastamento X Sem Afastamento Fatalidade

2. INTRODUÇÃO
Local: FABRICA DAMEZZA

Data: 17/10/2023 Hora:20:00h

Número do RTA: 02

3. DADOS DO ACIDENTADO (se for o caso)

Nome: DAVID SANTOS MARTINS Matrícula: 506

Cargo: AUXILIAR DE PRODUÇÃO Tempo de Empresa: 10 MESES

Idade: 23 ANOS Tempo de Função: 10 MESES

Nº CAT 784659 Data do ASO: 19/11/2023

4. DADOS DA CONTRATADA (se for o caso)

Empresa:
CNPJ: Nº do Contrato:
Téc. de Segurança ou
Fiscal:
Responsável:
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ACIDENTES
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20/10/2023

Relatório de Investigação e Análise do Evento

5. DESCRIÇÃO DO EVENTO
Informações do Evento (descreva de modo detalhado, com clareza e exatidão como ocorreu o Acidente / Doença Ocupacional / Incidente / Desvio/ Ocorrência Operacional, se
necessário, croquis, diagramas e telas do PI para auxiliar no entendimento), informando também as providências iniciais e imediatas.

O evento ocorreu na noite do dia 17/10/2023 com o colaborador David Santos Martins de 23 anos
que é colaborador do segundo turno desta empresa. Durante a noite do referido dia, por volta das
20:00hs. Enquanto o operador operava a máquina 1 de espaguete na parte superior onde fica a prensa e
ao tentar desobstruir a máquina com a mão não percebeu o tempo do corte da faca,causando no auxiliar
de produção um acidente de severidade alta que segundo o atendimento medico indicou para uma
amputação da falange distal do terceiro quirodáctilo da mão direita. O mesmo foi conduzido a UPA do
Eusebio e logo após encaminhado ao IJF ( Instituto José Frota), acompanhado pelo colaborador
Matheus. Sendo apoiado pelo TST Janderson, Segundo David não havia procedimeto de parada
máquina e era comum os operadores desobstruir com a mão. O supervisor junior que estava no turno da
noite, não estava proximo no momento do evento, confirmado por David que relatou que recebeu suporte
do colaborador Erinaldo que não foi ouvido pois o mesmo estava afastado para tratamento de saúde no
dia da investigação .

6. A N Á L I S E D O EVENTO
Consolidar as informações, tais como: entrevistas, simulações, registros, recorrência, frequência de eventos, hipóteses acidentais, gráficos do PI, registros de alarmes, dados de
projeto, que auxiliaram na conclusão da análise.

Foi realizado uma inspeção in loco pela equipe do SESMT ( Andrea, Lucia e Janderson ) no setor
de massas acompanhado pelo operador do primeiro turno na referida máquina do ocorrido, segundo
informações do supervisor Sr. Marcos do primeiro turno, no processo da máquina onde acontece o
corte do macarrão tem uma faca que gira e o orientado seria a utilização de uma vareta de vinil para
desobstruir a passagem da massa no momento em que o macarrão obstruir, processo tal que não tem
nenhuma evidência escrita. Porém David contesta ao dizer que não conhecia tal procedimento. No
momento do ocorrido não tinha nenhum carro a disposição para condução da vítima até ao hospital,
falha que poderia agravar o estado da vitima. O referido colaborador ja havia sofrido um incidente um
corte superficial em atividade da produção, sendo orientado em redobrar a atenção nas suas
atividades. Para mitigar o risco foi intetificado o local com placas de sinalização advertindo sobre o
risco de introduzir a mão na prensa, DSS de orientação sobre os riscos de operação da máquina , e
proteção de mãos e adotado procedimento de paralização da máquina quando houver necessiddae de
abrir a trava de segurança da máquina quando a mesma estiver produzindo, evidenciado em lista de
presença.
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Relatório de Investigação e Análise de Anomalias

6.1 I D E N T I F I C A Ç Ã O DAS FALHAS

Identificar a(s) falha(s) que levaram ou contribuíram para a ocorrência (causas imediatas / causas contribuintes).
X 15. Posicionamento Inadequado na Execução / Exigência de
1.Uso Inadequado / Não Utilização de EPIs
Postura Inadequada
X 2. Eliminação / Neutralização de Dispositivos de Segurança
16. Falha no Planejamento da Intervenção
X X
3. Proteção Coletiva Inadequada ou Inexistente 17. Falha de Comunicação Durante a Execução
X
4. Uso Inadequado de Ferramentas e/ou Equipamentos 18. Falha na Sistemática do LIBRA
X 5. Procedimento Inadequado 19. Falha na Passagem de Turno

6. Procedimento Não Seguido (disciplina operacional) 20. Falha de Projeto / Montagem

7. Comportamento Inadequado 21. Exposição a Agentes Químicos

X
8. Ordem, Arrumação e Limpeza Deficientes 22. Falha no Atendimento a Emergência

9. Falha na Gestão de Mudanças 23. Falta de Acompanhamento ou Supervisão

10. Falha na Emissão de PT (Permissão de Trabalho) 24. Falha na Movimentação / Posicionamento de Cargas
11. Falha no Cumprimento da PT (Permissão de Trabalho) X
25. Falha / Falta de Treinamento

12. Falha na Elaboração da AR (Análise de Risco) 26. Falha em Equipamento (especificar):

13. Falha no Cumprimento da AR (Análise de Risco) 27. Acidente Reincidente

14. Falha no Procedimento de Liberação e Retorno a 28. A ocorrência está relacionada com procedimentos ou
Operação procedimentos não esta especifico
Outros: Outros:
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Relatório de Investigação e Análise do Evento

7. C A U S A S D O A C I D E N T E
Fundamentadas nas entrevistas realizadas, na análise dos registros obtidos e evidências objetivas, podemos destacar as causas desta
ocorrência.

Causas Imediatas:

 Desvio de função;

 Falta de treinamento em NR 12;

 Falha no processo de trabalho.

Causas Básicas:

 Pressão de produção;

 Condição insegura;

 Processo de trabalho deficente,

Causas Contribuintes:

 Ato e condição insegura;

 Falha na organização de Trabalho

 Desconhecimento do perigo x risco

8. RECOMENDAÇÕES DE AÇÕES CORRETIVAS E PREVENTIVAS

Todas as ações propostas neste relatório devem ser transcritas para o campo “ações corretivas” do RTA .

Propostas de ações da comissão de investigação e análise (Ações Corretivas e Ações Preventivas)

PRAZOS
AÇÕES RESPONSÁVEIS
DDS SOBRE DE MAQUINAS , Supervisor Marcos Imediato
DDS SOBRE PROTEÇÃO DE MÃO Supervisor Zé Mel Imediato

Parada de Segurança SESMT Imediato

Treinamento de NR 12 para novatos SESMT Imediato

Procedimento interno de parada da máquina Supervisão geral Imediato

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Relatório de Investigação e Análise de Anomalias

Relatório de Fotográfico
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Relatório de Investigação e Análise do Evento

10. E L A B O R A Ç Ã O D O R E L A T Ó R I O
Componentes da Comissão de Investigação e Análise.

Gerência /
Nome Cargo / Função Assinatura
Empresa

Lucia Carvalho RH Técnica de Segurança do Trabalho

Janderson Ramos RH Técnico de Segurança do Trabalho

Andrea Aragão RH Assistente Técnico

Marcos Antonio Industrial Supervisor de Produção

11. VALIDAÇÃO DO RELATÓRIO

Gerente de SMS (somente ocorrências ocupacionais Classes 3 e 4)

Nome Assinatura

Responsável pela nomeação da comissão

Nome Gerência Cargo Assinatura

NOTA: Caso algum campo não tenha informações para registro, em função da característica da anomalia, no mesmo deve ser escrito NÃO SE APLICA.