Relatório Fotográfico

RELATÓRIO FOTOGRÁFICO
E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTES
Parte 1
RELATÓRIO DO ITENS RECEBIDOS

2/34
RELATÓRIO FOTOGRÁFICO - Bomba de injeção
Obra: CONSORCIO CONSTRUTOR LINHA2 VERDE Empresa: TECNOGEO

MOTIVAÇÃO: Solicitar documentação
Local: POÇO CAPITÃO Data: 12/12/2022
Endereço: Rua Capitão Ferraiolo, SN
Endereço: (Altura nº 444, esquina com R. Eng. Cidade: SÃO PAULO UF: SP - PAGINA 1 SP
Cestari) – 03348-000 – Vila Invernada.
Registro Fotográfico
3/34
RELATÓRIO FOTOGRÁFICO - Bomba de injeção

4 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº
RELATÓRIO DE REGISTRO E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE 1
Obra: Empresa:
Data da Ocorrência: Horário:
Local:
Endereço: Cidade: UF:
Classificação: INCIDENTE DE ALTO POTENCIAL (IAP)
Descrição Detalhada da Ocorrência / Incidente
Consequencia Potencial
Valor Estimado de Perdas

Item R$
Despesas com aquisição de material/ equipamento
Despesas com reparo de material/ equipamento
Atendimento Emergencial
Perda de Faturamento
Indenizações pagas por seguradora
Indenizações pagas por subcontratados
Multas
5 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº
Comissão de Investigação
Outros custos
Total
6 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº
Atos/ Práticas Inseguras

Excesso de velocidade Uso de equipamento de maneira impropria
Distração, brincadeira e/ou briga Usar EPI impróprio/ inadequado
Não verificar concentração de gases, explosividade, etc. Vestimenta imprópria
Desligar ou remover dispositivo de segurança Falta de uso de EPI´s
Sobrecarga Operação sem autorização
Manutenção com equip. ligado/em movimento Descuidar-se na observação do ambiente
Estoque/manuseio inadequado de produtos químicos Assumir posição ou postura insegura
Improviso de material ou equipamento Outras violações de regra/procedimento
Execução inadequada/ineficiente Outra
Posição/postura insegura
Condições Fora dos Padrões

Existência de ruído
EPI inadequado Exposição à radiações
Perigo de explosão ou incêndio Ventilação inadequada
Armazenamento inadequado de Produtos químicos Condições ambientais
Sistema de advertência inadequado Documentos inexistentes/obsoletos/desatualizados
Condições de tempo adversas Abastecimento inadequado (combustíveis)
Ordem e limpeza deficientes Identificação inadequada de materiais

Espaço restrito ou congestionado Coleta ou descarte inadequado de resíduos
Iluminação inadequada Outra
Ferramentas, equip. ou materiais com defeito/ inadequado
Causas Básicas/ Raízes

Condição física/fisiológica inadequada Liderança/supervisão inadequada
Condição mental/psicológica inadequada Engenharia inadequada
Tensão física ou fisiológica Planejamento inadequado
Tensão mental ou psicológica Aquisição inadequada
Falta de conhecimento Manutenção inadequada
Abuso ou mal trato Equipamentos e ferramentas inadequadas
Falta de habilidade Padrões de trabalho inadequado
Falta de treinamento Uso e desgaste excessivo
Falta de atenção Gestão de mudança
Falta de comunicação Gestão inadequada de subempreiteiros
Motivação imprópria Outra
Plano de Execução de Atendimento a Emergência

Esta ocorrência está prevista em algum cenário do Plano de Emergência? Sim Não
Se não, incluir no Plano de Ação a revisão do Plano de Emergência.
Plano de Ação (Imediatas e Corretivas)

Verificação
Data
Causa Descrição Responsável Data Prevista Eficácia (S/N)
Realizada
Data
7 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº

8 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº
Testemunhas
NOME RG Telefone
Comissão Investigadora
NOME Função Assinatura
Assinaturas
Resp. de SMS Ger. de Contrato
Foto do Evento: Foto do Evento
Foto do Evento Foto do Evento

9 de 34
VERSÃO 00+000.
FOLHA Nº

10 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.
Obra: Empresa:
Local:
Classificação: ACIDENTE AMBIENTAL ALTO POTENCIAL (AAA)
Condições do Ambiente/ Entorno/ Climáticas
Impacto Ambiental
Vazamento ou derramamento Dano à comunidade
Erosão Danos à fauna
Assoreamento/ contaminação de recurso hídrico Dano à flora
Incêndio/ Explosão Outros
Produto Vazado Volume vazado (L) Área atingida (m2)
Houve Comunicação à órgãos oficiais? Quais?
Sim Não
Descrição Detalhada do Impacto

Item R$
Despesas com aquisição de material/ equipamento
Despesas reparo/ substituição de equipamento
Atendimento Emergêncial
Perda de faturamento
Indenizações pagas por seguradoras
Multas
11 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.
Disposição de Resíduos
Outros custos
Total
12 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.


Iluminação inadequada Outra


Esta ocorrência está prevista em algum cenário Emergencial do Plano de Emergência? Sim Não
Plano de Ação (Causas Imediatas e Corretivas)

Verificação
Causa Descrição Responsável Data Prevista Data Realizada Eficácia (S/N)
Data
Testemunhas
NOME RG Telefone
13 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.

14 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.
Assinaturas
Ger. de Contrato Resp. de SMS

15 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº.

16 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .
Obra: Empresa:
Local:
Classificação: ACIDENTE COM AFASTAMENTO (ACA)
Dados do Acidentado
Nome do Acidentado Data de nascimento
Função Tempo Na Função Matrícula Data de Admissão
Superior imediato do acidentado Horário de entrada do funcionário
Atendimento Médico/ Dados Clínicos

Unidade de atendimento médico Data: Hora:
Dados Clínicos - Diagnóstico No. CID
Nome do Médico CRM do Médico
Houve internação? Local da Internação: Período de Internação: Previsão de retorno ao trabalho:
Não Sim / / à / /
Natureza da Lesão Parte do corpo Atingida
Escoriação, Abrasão (superficial) Luxação Olhos D E Cabeça

Ombro D E
Ferida incisa, contusa, laceração Distenção ou torção Face
Braço (acima do cotovelo) D E
Pescoço
Contusão, esmagamento Fratura Cotovelo D E
Tórax
Perda e diminuição dos sentidos Choque elétrico Braço (entre punho e cotovelo) D E
Punho D E Quadril
Queimadura/ escaldadura Dermatose Mão D E Região Glutea
Queimadura Química Lesão ocular Coxa D E Coluna
Asfixia, afogamento Intoxicação/ Envenenamento Joelho D E Dedos da Mão
Perna D E
Amputação Dedos do Pé
Tornozelo D E
Inflamação da articulação, tendão, musculo Outros
Pé D E
Croqui Parte do Corpo Atingida

Observações
17 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

18 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

Remuneração diária do acidentado
Dias de afastamento
Despesas com aquisição de material e equipamento
Serviço médico + medicamentos
Despesas com deslocamento / remoção do acidentado
Despesas com assistência médica, social e psicológica
Perda do Faturamento
Multas
Outros custos
Total

Iluminação inadequada
Outra

19 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

20 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

Verificação
Data
Testemunhas
NOME RG Telefone

Esta ocorrência está prevista em algum cenário Emergencial do Plano de Emergência? Sim Não
Assinaturas

21 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

22Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº
RELATÓRIO DE REGISTRO E INVESTIGAÇÃO DE INCIDENTE

1
Obra: ROD.PRES.DUTRA(BR-116) KM 213+300M GUARULHOS Empresa: Novata Engengaria

Data da Ocorrência: 6/25/2018 Horário: 11:50
Local: ROD.PRES.DUTRA(BR-116) KM 213+300M GUARULHOS
Classificação: ACIDENTE COM AFASTAMENTO (ASA)

Na presente data 25/06/2018 O colaborador DAMIÃO INACIO DO NASCIMENTO portador do RG ,funcionario da Empresa Novata Engenharia.
Tendo como função de CARPINTEIRO, executava serviço na serra de bancada, realizando sua atividade o mesmo veio a sofrer corte contuso no
polegar da mao direita .Ao comunicar o Técnico de segurança, foi emcaminhado ao hospital do pimentas bonsucesso,
o acidente aconteceu devido ao disco estar cego e ao movimentaro sarrafo, fazendo força para cortalo sua mao projetou se em direção ao disco onde
veioa sofrer o corte.
DAMIÃO INACIO DO NASCIMENTO ficará afastado das suas atividades por 14 dias tendo retorno no medico no dias 02/07/2018.
Dados do Acidentado
Nome do Acidentado: DAMIÃO INACIO DO NASCIMENTO Data de nascimento
10/23/1975
Função CARPINTEIRO Tempo Na Função Matrícula Data de Admissão
5 MESES E 29 DIAS 5244 1/26/2018
Superior imediato do acidentado Horário de entrada do funcionário : 07:00 AS 17:00

hospital pimentas bonsucesso 6/25/2018 12:00
Dados Clínicos - Diagnóstico: contusão na mão polegar direito
Nome do Médico : Luiz guilherme m. weneck CRM do Médico : 144545

Ombro D E
✘ Ferida incisa, contusa, laceração Distenção ou torção Face
Pescoço
Contusão, esmagamento Fratura Cotovelo D E
Tórax
Punho D E Quadril
Queimadura/ escaldadura Dermatose
Mão ✘ D E Região Glutea
Asfixia, afogamento Intoxicação/ Envenenamento Joelho D E ✘ Dedos da Mão
Amputação Perna D E
Dedos do Pé
Tornozelo D E
Pé D E

Observações
23Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº

1
24Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº

1

Multas
Outros custos
Total

Execução inadequada/ineficiente ✘ Outra

Iluminação inadequada ✘ Outra

Motivação imprópria ✘ Outra

25Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº

1
Causa Descrição Responsável Data Prevista Data Realizada
DDS DÍALOGO DIÁRIO DE SEGURANÇA SIDNEI S COSTA 6/26/2018 6/26/2018

NOCÕES BASICAS SOBRE ACIDENTES DE TRABALHO
26Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº

1
COM FERRAMENTAS ABRASIVA.
Testemunhas
NOME RG Telefone
Foto do Evento
27Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº

1
28Versão
de 34 00+000 .
FOLHA Nº

1
MENU INICIAL
29 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .
Obra: Empresa:
Local:
Classificação: ACIDENTE FATAL (AF)
Dados do Acidentado
Nome do Acidentado Data de nascimento
Função Tempo Na Função Matrícula Data de Admissão
Superior imediato do acidentado Horário de entrada do funcionário

Dados Clínicos - Diagnóstico No. CID
Nome do Médico CRM do Médico

Ombro D E
Ferida incisa, contusa, laceração Distenção ou torção Face
Contusão, esmagamento Pescoço
Fratura Cotovelo D E
Tórax
Punho D E Quadril
Queimadura/ escaldadura Dermatose
Mão D E Região Glutea
Asfixia, afogamento Intoxicação/ Envenenamento Joelho D E Dedos da Mão
Amputação Perna D E Dedos do Pé
Tornozelo D E
Pé D E

Observações
30 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

31 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

Multas
Outros custos
Total


Iluminação inadequada
Outra


Verificação
Data
32 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

33 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .
Testemunhas
NOME RG Telefone

Esta ocorrência está prevista em algum cenário Emergencial do Plano de Emergência?
Assinaturas

34 de
Versão 34 00+000
FOLHA Nº .

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Sistema de advertência inadequado Documentos inexistentes/obsoletos/desatualizados

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Ordem e limpeza deficientes Identificação inadequada de materiais

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Foto do Evento Foto do Evento

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Descrição Detalhada da Ocorrência / Incidente

Condições do Ambiente/ Entorno/ Climáticas

Produto Vazado Volume vazado (L) Área atingida (m2)

Houve Comunicação à órgãos oficiais? Quais?

Descrição Detalhada do Impacto

Valor Estimado de Perdas

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Foto do Evento Foto do Evento

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Atendimento Médico/ Dados Clínicos

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Nome do Médico CRM do Médico

Houve internação? Local da Internação: Período de Internação: Previsão de retorno ao trabalho:

Natureza da Lesão Parte do corpo Atingida

Escoriação, Abrasão (superficial) Luxação Olhos D E Cabeça

Croqui Parte do Corpo Atingida

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Valor Estimado de Perdas

Condições Fora dos Padrões

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Foto do Evento Foto do Evento

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