ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE

MEI ENGENHARIA LTDA

ACIDENTE/INCIDENTE

IDENTIFICAÇÃO
 INCIDENTE  COM AFASTAMENTO  S/ AFAST. C/ RESTRIÇÃO MÉDICA
 ACIDENTE DO TRABALHO  ACID. C/ DANOS MATERIAIS  ACID. C/ DANOS AMBIENTAIS
 SEM AFASTAMENTO  ACIDENTE DE TRAJETO  ACIDENTE FORA DO TRABALHO
 ACIDENTE NÃO TABULÁVEL  EMERGÊNCIA
NOME : IDADE: ESTADO CIVIL: MATRÍCULA:

ÁREA: GRUPO: FUNÇÃO: TEMPO NA FUNÇÃO: TEMPO NA EMPRESA:

DATA E HORA DA OCORRÊNCIA: NOME DO COORDENADOR IMEDIATO:

LOCAL / ÁREA DA OCORRÊNCIA:

EQUIPAMENTO, FERRAMENTA, MATERIAL, OBJETO, SUBSTÂNCIA OU VEÍCULO ENVOLVIDO COM O INCIDENTE/ACIDENTE:

NATUREZA / TIPO DE INCIDENTE E ACIDENTE (ASSINALAR OS QUE JULGAR NECESSÁRIOS)

 HUMANA  ENTUPIMENTO/OBSTRUÇÃO  TRANSBORDAMENTO  QUEBRA MÁQ./EQUIP.
 ERGONÔMICA  INCÊNDIO  DERRAMAMENTO  CONTAMINAÇÃO
 CAUSA EXT. S/CONTROLE  EXPLOSÃO  FISSURA/TRINCA  VAZAMENTO BZ
 EXPOSIÇÃO AGENTES FÍSICOS  CURTO CIRCUITO  RUPTURA  DESMORONAMENTO
 ABALROAMENTO  EMANAÇÃO GASOSA  SOBREPRESSÃO  TOMBAMENTO
 IMPACTO DE OBJETOS  CONTATO C/ TEMP. EXTREMA  QUEDA NÍVEL DIFERENTE  INALAÇÃO
 IMPACTO CONTRA  CONTATO COM RADIAÇÃO  QUEDA MESMO NÍVEL  ATINGIDO POR
 CONT. CORRENTE ELÉTRICA,  DESCONTROLE OPERACIONAL  ESFORÇO EXAGERADO  PRENSAGEM
 CONT. PELE C/ PROD.QUÍMICO  INGESTÃO DE PRODUTO  POSTURA INCORRETA  DESGASTE PELO USO
 RESIST. DO MATERIAL.  EXCESSO DE COMPONENTE  CORPO ESTRANHO
ULTRAPASSADA

DESCRIÇÃO
DESCREVER CLARAMENTE O QUE OCORREU

COMENTÁRIOS
DESCREVER DADOS, FATOS PASSADOS OU SITUAÇÕES QUE PODEM CONTRIBUIR PARA MELHOR ESCLARECIMENTO OU JULGAMENTO DO
INCIDENTE/ACIDENTE

ANÁLISE DO ACIDENTE /INCIDENTE

CAUSAS IMEDIATAS OU SINTOMAS

ATOS INSEGUROS CONDIÇÕES INSEGURAS

 OPERAR OU MEXER EQUIP. SEM AUTORIZAÇÃO  RUÍDO EXCESSIVO

 MANUTENÇÃO C/EQUIPAMENTO EM FUNCIONAMENTO
 NÃO USAR EPI
 ESFORÇO EXCESSIVO/DESNECESSÁRIO
 FICAR EM POSIÇÃO INSEGURA
 NÃO CUMPRIR NORMAS E PROCEDIMENTOS
 REMOVER SISTEMA DE PROTEÇÃO
 TRANSPORTAR OU EMPILHAR INCORRETAMENTE
 IMPERÍCIA
 MÁQ. EQUIP. C/ POSSIBILIDADE DE SE DESLOCAR
 CONGESTIONAMENT0/ESPAÇO RESTRITO
 DESORDEM E SUJEIRA
 FALTA DE AVISO/SINALIZAÇÃO
....  VAZAMENTO DE PRODUTO
 FALTA DE ALARME
 FERRAMENTAS, MATERIAIS, EQUIP. DEFEITUOSOS
 CONDIÇÕES DE INFLAMABILIDADE
 ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE
MEI ENGENHARIA LTDA
ACIDENTE/INCIDENTE
 FALTA DE ATENÇÃO  OBJETOS SOBRESSAINDO - ÁREAS DE CIRCULAÇÃO
 NEGLIGÊNCIA  ILUMINAÇÃO/VENTILAÇÃO INADEQUADAS
 BRINCAR EM SERVIÇO  MÁ FIXAÇÃO
 VELOCIDADE SUPERIOR A AUTORIZADA  PISO ESCORREGADIO/DEFEITUOSO
 USAR FERRAMENTA, EQUIP. INADEQUADAMENTE  ATMOSFERA CONTAMINADA
 INDISCIPLINA  CORROSÃO ACENTUADA
 PRESSA DESNECESSÁRIA  PROTEÇÃO/ANTEPAROS INADEQUADOS - INEXIST.

CAUSAS BÁSICAS OU DE ORIGEM

FATORES PESSOAIS FATORES DO TRABALHO
 FALTA DE CONHECIMENTO/CAPACIDADE  PROJETO INADEQUADO/ERRADO
 MORAL BAIXO  MANUTENÇÃO INADEQUADA
 DESMOTIVAÇÃO  OPERAÇÃO INADEQUADA
 PROBLEMAS FÍSICOS  COMPRAS INADEQUADAS
 PROBLEMAS MENTAIS  DESGASTE FORA DO PREVISTO
 NÃO TER ORGULHO PELO TRABALHO  LAY OUT INADEQUADO
 RELAXAMENTO PREVENTIVO  USO ANORMAL / INADEQUADO
 ESTRESSE  NORMAS/PROCEDIMENTOS INADEQUADAS

FALTA DE CONTROLE ADMINISTRATIVO OU DE GERÊNCIA

 NÃO ORIENTAR OU FAZER INCORRETAMENTE  NÃO EMITIR E/OU REVISAR NORMAS/PROCEDIMENT.

 NÃO INSPECIONAR ÁREAS/LOCAIS
 COMUNICAÇÃO DEFICIENTE/INCORRETA
 NÃO ELABORAR INSTRUÇÃO DE TRABALHO
 NÃO TREINAR
 FALTA DE ATENÇÃO AOS COLABORADORES
 NÃO ANALISAR O TRABALHO PERIGOSO
 NÃO ORÇAR VERBA NECESSÁRIA
 NÃO MOTIVAR O PESSOAL
 NÃO INVESTIGAR OCORRÊNCIAS INDESEJÁVEIS
 NÃO PROMOVER ANÁLISE DE RISCOS
 ADIAR DECISÃO OU FAZER INCORRETAMENTE
 NÃO PROMOVER OBSERVAÇÃO DE SUPERVISÃO
 NÃO FAZER REUNIÃO DE GRUPO

CAUSAS
DESCREVER DETALHADAMENTE OS ATOS INSEGUROS PRATICADOS E AS CONDIÇÕES INSEGURAS (CAUSAS IMEDIATAS OU SINTOMAS)
QUE CAUSARAM O INCIDENTE/ACIDENTE, BEM COMO AS RAZÕES (CONTROLE ADMINISTRATIVO E CAUSAS BÁSICAS) QUE
CONTRIBUIRAM PARA O SURGIMENTO DOS ATOS/CONDIÇÕES INSEGURAS DESCRITAS

DANOS OCORRIDOS
DANOS HUMANOS - RELACIONAR O(S) NOME(S) DO(S) ACIDENTADO(S) E A RESPECTIVA NATUREZA DA LESÃO

DANOS MATERIAIS - RELACIONAR AS PERDAS

CONTROLE
RECURSOS HUMANOS UTILIZADOS

RECURSOS MATERIAIS UTILIZADOS

AVALIAÇÃO
 ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DE
MEI ENGENHARIA LTDA
ACIDENTE/INCIDENTE

SEVERIDADE DAS PERDAS POTENCIAL DAS PERDAS PROBABILIDADE DE OCORRÊNCIA

 ALTA  BAIXA  ALTO  BAIXO  ALTA  MÉDIA
 BAIXA
CUSTO TOTAL DA OCORRÊNCIA (R$)

TESTEMUNHAS
NOME/MATRÍCULA

ASSINATURAS
NOME E ASSINATURA DAS PESSOAS QUE PARTICIPARAM DA ANÁLISE E INVESTIGAÇÃO DO INCIDENTE/ACIDENTE

AÇÕES CORRETIVAS

PRAZO RESPONSÁVEL

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO/MATRÍCULA

VISTO DO LÍDER DA OBRA DATA:

OU DO SUBSTITUTO IMEDIATO