RELATÓRIO DE ACIDENTE DO TRABALHO

NOME REGISTRO IDADE

ADMISSÃO DATA DO ACIDENTE HORA DIA DA SEMANA FUNÇÃO TEMPO DE EMPRESA

JORNADA SETOR MESTRE GERAL

NORMAL EXTRA
GRAU DE INSTRUÇÃO
1º GRAU INCOMPLETO 1º GRAU COMPLETO 2º GRAU INCOMPLETO 2º GRAU COMPLETO
TEMPO NA FUNÇÃO LOCAL DO ACIDENTE HORÁRIO DE TRABALHO APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO

ACIDENTADO É REINCIDENTE EM ACIDENTE ATENDIMENTO AFASTAMENTO

SIM NÃO AMBULATÓRIAL HOSPITALAR COM SEM
TIPO DE ACIDENTE
TÍPICO TRAJETO DOENÇA OCUPACIONAL
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO PARECER MÉDICO
DESCRIÇÃO

OBSERVAÇÃO

AFASTAR ACIDENTADO ? EMITIR CAT

SIM NÃO SIM NÃO
DIAS PERDIDOS ADAPTAR EM OUTRA FUNÇÃO

SIM NÃO
CID ASSINATURA/CARIMBO

RELATO PELO ACIDENTADO

TESTEMUNHAS
NOME ENDEREÇO FONE

NOME ENDEREÇO FONE

ACIDENTE DE TRAJETO
TEMPO DE LOCOMOÇÃO MEIO DE LOCOMOÇÃO DISTÂNCIA ENTRE A RESIDÊNCIA E O TRABALHO

O ACIDENTADO POSSUI CURSO DE DIREÇÃO DEFENSIVA Veículo

SIM NÃO PRÓPRIO EMPRESA
O ACIDENTADO COMETEU OUTRAS INFRAÇÕES DE TRÂNSITO? QUAIS?

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE PELA SETOR SEGURANÇA DO TRABALHO

CAUSA DO ACIDENTE
FATORES PESSOAIS FATOR OPERACIONAL FATOR AMBIENTAL FATOR ADMINISTRATIVO
AGENTE CAUSADOR DA LESÃO NATUREZA DA LESÃO PARTE DO CORPO ATINGIDA SITUAÇÃO GERADORA
 LEVANTAMENTO DOS CUSTO DO ACIDENTE
HOUVE CUSTO COM O AFASTAMENTO SIM NÃO CUSTO DEVIDO AO AFASTAMENTO

HOUVE CUSTO COM DANOS MATERIAIS SIM NÃO CUSTO DEVIDO DANOS MATERIAIS
HOUVE VAZAMENTO DE PROD. QUÍMICO SIM NÃO CUSTO DEVIDO AO VAZAMENTO

HOUVE PERDA DE PRODUÇÃO SIM NÃO CUSTO COM PERDA DE PRODUÇÃO

DESCRICÇÃO DAS PERDAS PESSOAIS / MATERIAIS / VAZAMENTO DE PRODUTOS QUÍMICOS E PERDA DE PRODUÇÃO

FOTO DOCUMENTAÇÃO
FOTO 01 FOTO 02 FOTO 03

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO I

RECEBEU TREINAMENTO INTRODUTÓRIO SIM NÃO QUANDO

RECEBEU TREINAMENTO ESPECIFÍCO PARA A FUNÇÃO SIM NÃO QUANDO

FALTOU EQUIPAMENTO OU CONDIÇÃO NECESSÁRIA À ATIVIDADE SIM NÃO QUAL

QUEM PLANEJOU ATIVIDADE FORNECEU INSTRUÇÕES DE SEGURANÇA SIM NÃO QUANDO

O SUPERVISOR TINHA CONHECIMENTO DA ATIVIDADE SIM NÃO

HÁ REGISTRO DE OCORRÊNCIA DE ACIDENTE SIMILAR SIM NÃO

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE DE TRABALHO II
COMENTÁRIOS DO RESPONSÁVEL PELA ÁREA ASSINATURA

TESTEMUNHAS
NOME INFORMAÇÕES OBTIDAS

NOME INFORMAÇÕES OBTIDAS

MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR REINCIDÊNCIAS

Mão de Obra Meio Ambiente

ACIDENTE

Material Máquinas

PLANO DE AÇÃO
AÇÃO TOMADA
RESPONSÁVEL
PRAZO
EFICÁCIA DA AÇÃO

SEGURANÇA DO SUPERVISOR DE
MESTRE DE OBRA ENGENHEIRO DA OBRA PRESIDENTE DA CIPA
TRABALHO SEGURANÇA
 FICHA PARA CÁLCULO DE CUSTO DE ACIDENTES

A-Identificação
Nome do acidentado: MANOEL EDVALDO NASCIMENTO
Matrícula: 159 Órgão: Data acidente: 1/25/2011
Cargo: SERVENTE Função: Área: COBERTURA
Ferramenta/Equipamento:
Veículo:

B-Classificação do acidente
Pode ser preenchida mais de uma opção, dependendo do acidente
Impessoal Pessoal com lesão sem afastamento
X Pessoal com lesão e afastamento Danos materiais em equip/ferramentas
Danos materiais em veículos Outros

C-Custo correspondente ao período de afastamento

Custo
1 Remuneração mensal do acidentado R$ 525.00
2 Custo mensal do acidentado (item 1 x encargos sociais)
3 Remuneração diária do acidentado (item 2 / 30) R$ 32.00
4 Dias de afastamento (máximo 15) R$ 15.00
5 Sub-total a (item 3 x item 4) R$ 480.00

D-Custo de reparo e reposição de material

Custo
6 Despesas com aquisição de material / equip. para reposição NA
7 Despesas com reparo de material / equipamento danificado NA
8 Subtotal b (item 6 + item 7)

E-Custo relativo à assistência ao acidentado

Custo
9 Serviço médico + medicamento do atendimento imediato R$ 9.00
10 Despesas com deslocamento / remoção do acidentado R$ 20.00
11 Tempo dispendido por empregados no socorro ao acidentado R$ 30.00
12 Despesas com assistência médica, social e psicológica
13 Outros custos R$ 6.00
14 Sub-total c (soma dos itens 9, 10, 11, 12 e 13) R$ 65.00

F-Custos complementares
Custo
15 Comissão de investigação
16 Readaptação do acidentado
17 Perda de faturamento
18 Outros custos (Deslocamento do vigilante)
19 Subtotal d (soma dos itens 15, 16, 17 e 18)

G-Indenizações recebidas pela empresa

Custo
20 Indenizações pagas por seguradoras NA
21 Indenizações pagas por terceiros NA
22 Subtotal e (item 20 + item 21) 0

H-Custo total
Custo
23 Total (soma dos subtotais a + b + c + d - subtotal e) R$ 545.00

Data: 1/25/2011