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OBSERVAÇÃO
SIM X NÃO
CID ASSINATURA/CARIMBO
O MESMO RELATOU QUE ESTAVA FAZENDO UM ACABAMENTO( REBOCO) DE UMA CAIXA QUE PASSAVA A FIAÇÃO DA CASA, QUANDO ENCOSTOU A COLHE
PEDREIRO NO ATERRAMENTO SENTIU UM CHOQUE NA MÃO DIREITA E COEMÇOU A SENTIR UM FORMIGAMENTO NO CORPO E FOI ENCAMINHADO PARA
ATENDIMENTO HOSPITALAR.
TESTEMUNHAS
NOME ENDEREÇO FONE
LUZENIRA CARNEIRO PEREIRA RUA PEDESTRE V N 168 8599970-1861
NOME ENDEREÇO FONE
ACIDENTE DE TRAJETO
TEMPO DE LOCOMOÇÃO MEIO DE LOCOMOÇÃO DISTÂNCIA ENTRE A RESIDÊNCIA E O TRABALHO
O MESMO ESTAVA REALIZANDO UM ACABAMENTO COM ARGAMASSA DENTRO DE UMA CAIXA, POR ONDE PASSAVA A FIAÇÃO DA RESIDENCIA, QUANDO O M
FOI ATINGIDO POR UMA DESCARGA AO ENCOSTAR A COLHER DE PEDREIRO NO ATERRRAMENTO DA CASA.
CAUSA DO ACIDENTE
FATORES PESSOAIS FATOR OPERACIONAL FATOR AMBIENTAL FATOR ADMINISTRATIVO
AGENTE CAUSADOR DA LESÃO NATUREZA DA LESÃO PARTE DO CORPO ATINGIDA SITUAÇÃO GERADORA
GRAU DE INSTRUÇÃO
2º GRAU COMPLETO
APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO
5:HR
AFASTAMENTO
SEM
DOENÇA OCUPACIONAL
PARECER MÉDICO
DESCRIÇÃO
OBSERVAÇÃO
EMITIR CAT
ASSINATURA/CARIMBO
BOCO) DE UMA CAIXA QUE PASSAVA A FIAÇÃO DA CASA, QUANDO ENCOSTOU A COLHER DE
EITA E COEMÇOU A SENTIR UM FORMIGAMENTO NO CORPO E FOI ENCAMINHADO PARA O
TENDIMENTO HOSPITALAR.
TESTEMUNHAS
FONE
8599970-1861
FONE
ACIDENTE DE TRAJETO
DISTÂNCIA ENTRE A RESIDÊNCIA E O TRABALHO
Veículo
EMPRESA
TEU OUTRAS INFRAÇÕES DE TRÂNSITO? QUAIS?
A DENTRO DE UMA CAIXA, POR ONDE PASSAVA A FIAÇÃO DA RESIDENCIA, QUANDO O MESMO
NCOSTAR A COLHER DE PEDREIRO NO ATERRRAMENTO DA CASA.
CAUSA DO ACIDENTE
FATOR ADMINISTRATIVO
SITUAÇÃO GERADORA
HOUVE CUSTO COM DANOS MATERIAIS SIM X NÃO CUSTO DEVIDO DANOS MATERIAIS
HOUVE VAZAMENTO DE PROD. QUÍMICO SIM X NÃO CUSTO DEVIDO AO VAZAMENTO
FOTO DOCUMENTAÇÃO
FOTO 01 FOTO 02 FOTO 03
TESTEMUNHAS
NOME INFORMAÇÕES OBTIDAS
ACIDENTE
Material Máquinas
PLANO DE AÇÃO
AÇÃO TOMADA
RESPONSÁVEL
PRAZO
EFICÁCIA DA AÇÃO
SEGURANÇA DO SUPERVISOR DE
MESTRE DE OBRA ENGENHEIRO DA OBRA PRESIDENTE DA CIPA
TRABALHO SEGURANÇA
FICHA PARA CÁLCULO DE CUSTO DE ACIDENTES
A-Identificação
Nome do acidentado: MANOEL EDVALDO NASCIMENTO
Matrícula: 159 Órgão: Data acidente: 1/25/2011
Cargo: SERVENTE Função: Área: COBERTURA
Ferramenta/Equipamento:
Veículo:
B-Classificação do acidente
Pode ser preenchida mais de uma opção, dependendo do acidente
Impessoal Pessoal com lesão sem afastamento
X Pessoal com lesão e afastamento Danos materiais em equip/ferramentas
Danos materiais em veículos Outros
F-Custos complementares
Custo
15 Comissão de investigação
16 Readaptação do acidentado
17 Perda de faturamento
18 Outros custos (Deslocamento do vigilante)
19 Subtotal d (soma dos itens 15, 16, 17 e 18)
H-Custo total
Custo
23 Total (soma dos subtotais a + b + c + d - subtotal e) R$ 545.00
Data: 1/25/2011