PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO

ACIDENTES PESSOAIS

APÓLICE Nº Nº DE SINISTRO

1 TOMADOR DO SEGURO

NOME

TELEFONE TELEMÓVEL

E-MAIL

2 SINISTRADO

NOME

MORADA

BAIRRO MUNICÍPIO

CIDADE PROVÍNCIA

BILHETE DE IDENTIDADE Nº CONTRIBUINTE

D D M M A A A A
DATA DE NASCIMENTO TELEFONE/TELEMÓVEL -

E-MAIL

3 OCORRÊNCIA DO SINISTRO

D D M M A A A A
DATA DO SINISTRO ÀS HORAS LOCAL

NO MOMENTO DO ACIDENTE QUE FAZIA O SINISTRADO?

DESCRIÇÃO PORMENORIZADA DE COMO ACONTECEU O ACIDENTE:

O ACIDENTE RELACIONA-SE COM A SUA PROFISSÃO?

SE NO MOMENTO DO ACIDENTE O SINISTRADO ERA TRANSPORTADO EM VEÍCULO, INDICAR:

TIPO DE VEÍCULO (AUTOMÓVEL, CAMIONETA, AUTOCARRO, MOTO, MOTORIZADA, ETC…)

VEÍCULO DE CAIXA ABERTA OU FECHADA: MATRÍCULA

LOTAÇÃO QUEM CONDUZIA O VEÍCULO?

CARTA DE CONDUÇÃO Nº O SINISTRADO TEM RELAÇÃO DE PARENTESCO OU DE TRABALHO COM O SEGURADO? SIM NÃO

E COM O CONDUTOR DO VEÍCULO? SIM NÃO QUAL?

Fidelidade Angola – Companhia de Seguros, S.A.

NIF 5417061590 fidelidade.co.ao

1/2
 PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO
ACIDENTES PESSOAIS

4 CONSEQUÊNCIAS

FERIMENTOS OU LESÕES RESULTANTES:

QUEM LHE PRESTOU O PRIMEIRO TRATAMENTO?

HOUVE NECESSIDADE DE RECORRER AO HOSPITAL? SIM NÃO QUAL?

FOI TRANSFERIDO PARA OUTRO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR? SIM NÃO QUAL?

DESLOCOU-SE EM AMBULÂNCIA SIM NÃO DOS BOMBEIROS DE

ESTÁ OU VAI SER TRATADO EM ALGUM CENTRO MÉDICO? SIM NÃO QUAL?

FICOU INTERNADO? SIM NÃO

FICOU EM REGIME DE TRATAMENTO AMBULATÓRIO? SIM NÃO

O SINISTRADO ESTÁ TOTAL OU PARCIALMENTE IMPOSSIBILITADO DE TRABALHAR? SIM NÃO

5 DECLARAÇÕES

TESTEMUNHAS PRESENCIAIS DO ACIDENTE (NOMES E MORADAS)

AUTORIDADE QUE TOMOU CONTA DA OCORRÊNCIA:

EXISTE OUTRO SEGURO QUE ABRANJA ESTE ACIDENTE? SIM NÃO EM QUE SEGURADOR?

TIPO DE SEGURO APÓLICE Nº

6 OUTRAS INFORMAÇÕES (UTILIZAR EM COMPLEMENTO DOS QUESITOS IMPRESSOS)

O TOMADOR DO SEGURO A PESSOA SEGURA

D D M M A A A A D D M M A A A A
DATA DATA

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS EM CASO DE PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO:

• PARTICIPAÇÃO DEVIDAMENTE PREENCHIDA, ASSINADA E CARIMBADA
• RELATÓRIO MÉDICO
• PRESCRIÇÃO MÉDICA
• DESPESAS MÉDICAS

Fidelidade Angola – Companhia de Seguros, S.A.

fidelidade.co.ao 2/2