COMUNICAÇÃO DE RECAÍDA

Sinistro N.º
Data de Entrada:
SINISTRO DE
ACIDENTES DE TRABALHO
/ /
Apólice N.º

IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADO OU ENTIDADE EMPREGADORA

NOME / SIGLA:

MORADA: MUNICÍPIO

LOCALIDADE: TELEFONE / TELEMÓVEL:

NIF: E-MAIL: _________

IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO

NOME: SEXO: M □ F□ DATA NASC. |||||||||| |

MORADA: MUNICÍPIO: _____________________

BILHETE DE IDENTIDADE Nº | ||||||||||||| ESTADO CIVIL: DEPENDENTES A CARGO? NÃO □ SIM □

PROFISSÃO: _ NATURALIDADE: _______

DATA DE ADMISSÃO AO SERVIÇO DO SEGURADO | ||||||||||

SALÁRIO BASE: RETRIBUIÇÃO: MENSAL □ DIÁRIA □ HORÁRIA □ ALIMENTAÇÃO E OUTROS SUBSÍDIOS: _

ASSINALE COM “X” A QUALIDADE APLICÁVEL:

□ TRABALHADOR POR CONTA DE OUTRÉM □ TRABALHADOR FAMILIAR □ TRABALHADOR POR CONTA PRÓPRIA
□ ADMIN. / GERENTE DO SEGURADO □ OUTRA:

ASSISTÊNCIA CLÍNICA

QUAIS AS QUEIXAS/SINTOMAS DO SINISTRADO?

EM QUE DATA SE INICIARAM OS MESMOS? __________________________________________________________________________________________________________

ONDE RECEBEU OS PRIMEIROS SOCORROS?

ONDE RECEBEU ASSISTÊNCIA MÉDICA DURANTE O TRATAMENTO?

FICOU HOSPITALIZADO? ? NÃO □ SIM □ SE SIM, ONDE E EM QUE DATA?

A ENVIAR PARA O BIC SEGUROS NO PRAZO DE 24 HORAS

(JUNTAR CÓPIA DA PARTICIPAÇÃO DE SINISTRO)

Assinatura e Carimbo do Segurado

BIC SEGUROS, S.A.; Matriculada na Conservatória de Registo Comercial de Luanda 205/2014

Capital Social 1.500.000.000 kwanzas NIF: 5402163774
Sede Social: Rua N’Gola M’Bandi, R/C, Município da Maianga, Província de Luanda
Telefone Geral: 226443670 www.bicseguros.ao
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