ACIDENTES PESSOAIS 15

Nova Sociedade de Seguros de Angola, S.A.

Academia BAI Av. Pedro de Castro Van-Dúnem Loy,
Edifício C, 4º Andar | Luanda Sul - Angola INDIVIDUAL ALTERAÇÃO
Mediador N.º
Agente Cobrador N.º
Proposta N.º Apólice N.º
Visto

PREENCHER COM LETRA MAIÚSCULA E PREFERENCIALMENTE NA COR PRETA

TOMADOR DE SEGURO OU SEGURADO

Nome:
Morada:
Localidade: Município:
Género: M F Data de nascimento: Estado civil:
Nacionalidade: Naturalidade: Agregado:
BI ou passaporte N.º NIF N.º
E-mail: Profissão/ actividade:
Telefone: Telemóvel: Salário (intervalo tabelado no sistema):

TRANSFERÊNCIA DO SEGURO

Já esteve seguro para este mesmo risco? Não Sim Qual a seguradora? Apólice N.º
Razão da anulação: Tem débitos? Não Sim

INÍCIO/ DURAÇÃO/ COBRANÇA

Início pretendido: Hora: Dia: Mês: Ano: Acerto de vencimento pretendido: Dia: Mês:
Duração: Ano e seguintes Temporário , com termo em:

Fraccionamento do prémio (sujeito a valores mínimos por fracção): Anual Semestral Trimestral Mensal Único

Pagamento por débito bancário? Não Sim (Preencher “Autorização de Débito em Conta”)

PESSOA A SEGURAR (quando diferente do Tomador de Seguro)

Nome:
Morada:
Cx. Postal: Localidade: Telefone:
E-mail: Data de Nascimento: B.I.:
Actividade/Profissão: CAE: NIF.:
NOTA: No caso de haver mais do que uma Pessoa a Segurar tem de ser preenchida uma proposta por cada uma delas.

COBERTURAS E CAPITAIS A SEGURAR

Profissional e Extra-Profissional Extra-Profissional (Só possível quando a pessoa segura estiver abrangida por seguro de acidente de trabalho)

Profissional (Só para seguros de grupo)

Morte AOA
Invalidez Permanente (1) AOA
Morte ou Invalidez Permanente AOA
Sub. Diário por Inc. Temporária AOA

Sub. Diário por Inc. Temp. por

Internamento Hospital (2) AOA

Nova Sociedade de Seguros de Angola, S. A. | Av. Pedro de Castro Van-Dúnem “Loy”, Academia BAI, Bloco C, 4º Andar, Morro Bento, Luanda Sul – Angola
Tel. (+244) 222 670 700 / 930 924 448 / 930 924 449 | www.nossaseguros.ao 1/3
Nossa Seguros, S.A - Capital Social: AKZ 3.500.000.000,00 - Reg. Cons. Reg. Com. Luanda Nº 1142 (5/11/2004) -N.I.F. 5401113420
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COBERTURAS E CAPITAIS A SEGURAR (continuação)

Despesas de Tratamento
e Repartriamento AOA
Despesas de Funeral AOA

(1) Invalidez Permanente

Pretende garantir valores diferentes dos que constam das condições gerais? Não Sim
Invalidez total 100% Invalidez superior a 10% Invalidez superior a 15%
Invalidez superior a 25% Invalidez superior a 50%

(2) Incapacidade temporária por internamento hospitalar

Pretende contratar franquias facultativas Não Sim
3 dias 7 dias 15 dias 30 dias 90 dias

COBERTURAS ADICIONAIS

Prática desportiva federada e respectivos treinos Não Sim

Prática de alpinismo, artes marciais, caça grossa e outros Não Sim

Pilotagem aeronaves p/pessoas habilitadas e autorizadas Não Sim

Cataclismos da natureza Não Sim

Greves e distúrbios laborais Não Sim

Utilização de veículosmotorizados de duas rodas Não Sim

QUESTIONÁRIO

1. Qual a indústria ou comércio em que exerce profissão?

2. É empregado Gerente Patrão Outra Qual?

3. Executa de uma maneira activa trabalhos em fábrica, estaleiros, obras, oficinas ou outros análogos?

4. Sofre ou já sofreu de enfermidades susceptíveis de determinar acidentes, de agravar as suas conseqências ou de demorar a cura de lesões (reumatismo,
paralisia, varizes., hérnias, vertigens, diminuição de faculdades visuais ou auditivas, síncopes, diabetes, albuminuria, sífilis, HIV/sida, alcoolismo, epilep-
sia, ataques de alienação mental ou simples ataques de nervos, doenças da coluna ou medulares, tromboses, tuberculoses, ataques de coração)?

Quais? Há quanto tempo?

5. Já foi vítima de acidentes corporais? Não Sim Circunstâncias e consequèncias?

6. Já recebeu alguma indeminização ao abrigo de uma apólice de Acidentes Pessoais? Não Sim Data(s):

Seguradora:

7. Tem qualquer invalidez permanente? Não Sim Qual e porquê?

8. Tem algum defeito físico? Não Sim Qual? É canhoto? Não Sim

9. Tem algum seguro de Acidentes Pessoais? Não Sim Em que seguradora?

Capital, Subs. diário, despesas médicas?

10. Está abrangido por alguma apólice de Acidentes de Trabalho? Não Sim Em que seguradora?

11. Já foi aceite ou recusado por algum seguro Vida ou Ac. Pessoais? Qual a seguradora?

12. Outras indicações?

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BENEFICIÁRIOS EM CASO DE MORTE

OBSERVAÇÕES/ OUTRAS DECLARAÇÕES

INFORMAÇÃO AO TOMADOR DE SEGURO/ DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES

O Tomador do Seguro e o Segurado autorizam que os dados recolhidos no presente documento, bem como em outros documentos que vierem a ser forneci-
dos posteriormente, nomeadamente aquando da participação de um sinistro, sejam processados e armazenados informaticamente para efeitos de gestão
da apólice de seguro, incluindo a disponibilização dos dados a outras empresas, nomeadamente do grupo, subcontratadas e resseguradores, podendo
envolver a transferência da informação para outros países, bem como para efeitos de marketing directo.
Autorizam a inquirir junto de quem entenda necessário e/ou conveniente, sobre o estado de saúde atual ou anterior do Segurado, ou até mesmo após a sua
morte, solicitando as informações que julgar necessárias, no estrito respeito pelo sigilo médico.
Estão cientes do respectivo direito de, a todo o tempo, solicitarem e obterem, por si ou através de representante, o acesso à totalidade da informação,
podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante o contacto directo ou por escrito, junto de qualquer agência ou Sede da NOSSA
Seguros, ou enviar comunicação escrita para o info@nossaseguros.ao.
O Tomador do Seguro e o Segurado comprometem-se a manter actualizados todos os dados fornecidos, bem como a comunicar quaisquer alterações aos
mesmos, durante a vigência do contrato.
O Tomador do Seguro e o Segurado declaram que as respostas contidas nestes questionários correspondem em absoluto à verdade, que não foi ocultada
qualquer informação que possa vir a influir na decisão que o segurador venha a tomar acerca do seguro proposto.
Declaram, também, que conhecem a sua obrigação de, antes da celebração do contrato de seguro, fornecerem com exatidão todas as informações relativas
a circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por significativas para apreciação do risco pelo segurador, ainda que sejam circunstâncias que
não tenham sido objeto do questionário fornecido por este e, que eventuais omissões, inexatidões e falsidades no que respeita a dados de fornecimento
quer obrigatório, quer facultativo, são da sua responsabilidade e poderão ter consequências previstas na lei e nas Condições Gerais, nomeadamente de
anulação do contrato.
Mais declaram que estão cientes da obrigação de, durante a vigência do contrato de seguro, procederem à comunicação de quaisquer alterações às circun-
stâncias e ao risco do contrato.
O Tomador do Seguro e o Segurado declaram ainda que tomaram conhecimento e aceitam a condição segundo a qual, independentemente da data de
efectividade indicada pelo Tomador do Seguro na presente proposta, e sem prejuízo do prazo legal imperativo, a produção dos efeitos do contrato de seguro
ficará condicionada à sua aceitação expressa pelo segurador, não podendo este último ser responsabilizado por qualquer indemnização antes da data de
produção dos efeitos, salvo disposição expressa em contrário.
Documentos complementares eventualmente solicitados, deverão ser entregues à NOSSA Seguros no prazo de 30 dias. A proposta será considerada sem
efeito se este prazo não for cumprido.
O contrato não produzirá qualquer efeito caso não se verifique o pagamento do prémio ou fracção inicial.
O Tomador do Seguro reconhece que ao subscrever a presente proposta de seguro lhe foram fornecidas todas as informações pré-contratuais legalmente
previstas e que recebeu um exemplar das Condições Gerais e Especiais, assim como uma estimativa do montante dos prémios (cujo montante definitivo
depende da análise da proposta).
O Tomador do Seguro declara que autoriza que a documentação do presente contrato de seguro lhe seja entregue em suporte eletrónico duradouro, nomea-
damente por via de correio eletrónico, cujo endereço se compromete a facultar à NOSSA Seguros, obrigando-se ainda a mantê-lo actualizado.
Por este motivo, a falta de entrega da documentação por não actualização do endereço eletrónico ou por errada indicação do mesmo à NOSSA Seguros
não poderá, em caso algum, acarretar responsabilidades para a seguradora.

Esta proposta deve ser carimbada e assinada pelo Tomador do Seguro e/ ou Segurado ou por quem legalmente os represente conforme documento de
identificação apresentado.

Local e Data: Assinatura do Tomador do Seguro ou Segurado

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