ACIDENTES PESSOAIS

Participação de Sinistro
15

APÓLICE Nº:
SINISTRO Nº

PREENCHER COM LETRA MAIÚSCULA E PREFERENCIALMENTE NA COR PRETA

TOMADOR DE SEGURO OU SEGURADO

Nome: Telefone:
Morada: Localidade:
Quem deverá ser contactado: Tomador de Seguro Mediador Tomador de Seguros / Mediador

SINISTRADO

Nome: Telefone:
Morada: Localidade:
Data de nascimento: Estado Civil: Profissão:
Naturalidade: Actividade exercida:
O Sinistrado é trabalhador efectivo, ou presta serviços temporários na empresa?
Nome do cônjuge: Data de nascimento:
Filhos menores de 18 anos (nomes e idades):
Nome do Pai: Data de nascimento:
Nome da Mãe: Data de nascimento:

REMUNERAÇÕES

Salário: Kwanzas Mensal Diário Hora

O valor indicado inclui a parte proporcional dos subsídios de Férias e Natal? Não Sim

Alimentação: AKZ Outras: AKZ AKZ

Data de admissão ao serviço: É eventual É efectivo Nª de horas de trabalho semanal

Se o sinistrado é aprendiz ou estagiário qual a retribuição média do trabalhador da categoria profissional correspondente? AKZ

Se o sinistrado é menor de 18 anos, qual a retribuição média do trabalhador maior não qualificado? AKZ

ACIDENTE

Data e hora do acidente: Data em que o sinistrado deixou de trabalhar:

Local do acidente: Bairro: Município: Província:

Número de vítimas do acidente:

Que acontecimentos estiveram na origem do acidente?

Número de horas executadas até ao momento do acidente:

O acidente ocorreu na ida ou regresso de casa p/ o trabalho? Não Sim Utilizava veículo de duas rodas? Não Sim

Onde recebeu os primeiros socorros?

Continua em tratamento? Onde?

Está internado em hospital? Qual?

Lesões produzidas? Parte do corpo atingida?

Testemunhas: Nome: Morada:

Nome: Morada:

Nova Sociedade de Seguros de Angola, S. A. | Av. Pedro de Castro Van-Dúnem “Loy”, Academia BAI, Bloco C, 4º Andar, Morro Bento, Luanda Sul – Angola
Tel. (+244) 222 670 700 / 930 924 448 / 930 924 449 | www.nossaseguros.ao 1/2
Nossa Seguros, S.A - Capital Social: AKZ 3.500.000.000,00 - Reg. Cons. Reg. Com. Luanda Nº 1142 (5/11/2004) -N.I.F. 5401113420
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Participação de Sinistro
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ACIDENTES (CONTINUAÇÃO)

Se o sinistro tiver sido em consequência de acidente de viação indicar:

Viatura onde seguia o sinistrado: Viatura do terceiro:

Matrícula: Apólice Nº. Matrícula: Apólice Nº.

Seguradora: Seguradora:

Proprietário: Proprietário:

Condutor: Condutor:

O acidente foi participado à Seguradora do veículo? Não Sim Autoridade interveniente?

Quem foi o presumível culpado pelo acidente e porquê?

OBSERVAÇÕES/OUTRAS DECLARAÇÕES

Local e Data: Assinatura do Tomador do Seguro ou Segurado

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