FORMULÁRIO DE PRIMEIRA ASSISTÊNCIA MÉDICA

Apólice n.º Processo sinistro n.º

Processo Clínico n.º

I - IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO E DADOS DO ACIDENTE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO TOMADOR DO SEGURO/SEGURADO

Nome do sinistrado:
Sexo: M F Data de Nascimento: - - Doc. de identificação:
Profissão: Tomador do seguro:
Contacto telefónico: e-mail:

Data - - Hora: : H Período entre : H e : H

Local do acidente:

Descrição do acidente e presumíveis causas:

Foi atendido inicialmente noutra unidade de saúde? Não N Sim Onde

N

Nome e assinatura de quem prencheu esta informação ( com carimbo quando tomador /segurado se trate de empresa)

Nome: Assinatura:

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BIC SEGUROS, S.A.; Matriculada na Conservatória de Registo Comercial de Luanda 205/2014

Capital Social 1.500.000.000 kwanzas NIF: 5402163774
Sede Social: Rua N’Gola M’Bandi, R/C, Município da Maianga, Província de Luanda
Telefone Geral: 226443670 www.bicseguros.ao
E.NV.ATG.S02
II – DADOS CLÍNICOS PREENCHIMENTO COM LETRA MAIÚSCULA OBRIGATÓRIO PEL0 MÉDICO DA CLÍNICA

Data e Hora da primeira Observação

Data - - Hora: : H

Nome do Médico Assistente: Dr.º Especialidade:

Nome do Médico Assistente: Dr.º Especialidade:
Nome do Médico Assistente: Dr.º Especialidade:

Principais sinais e sintomas clinicos :

Diagnósticos Principais:
1-
2-
3-

De acordo com o entendimento clínico, existe relação entre a causa/ circunstância do acidente e as lesões apresentadas?
 Sim N Não Se não, porquê?
N

Foram realziados exames complementares de diagnóstico?

 Não Sim Se sim, Quais?: TAC Rx Análise clínicas Outros:
N N N

Terapêutica realizada:





III – ENCAMINHAMENTO DO SINISTRADO PREENCHIMENTO COM LETRA MAIÚSCULA OBRIGATÓRIO PELA CLINICA

O sinistrado necessita de ficar internado?

 Sim Motivo: Tratamento médico Intervenção cirúrgica Ambas Previsão da duração do internamento: dias
N N N N
 Não Situação: Alta Médica Consulta em Ambulatório Repouso domiciliário: dias Retoma actividade / /
N N N

IV – VALIDAÇÃO DO DOCUMENTO PREENCHIMENTO PELO MÉDICO QUE ELABOROU O RELATÓRIO

Nome da clinica:
Local e data do relatório: , / /
Nome do Médico responsável pelo preenchimento: Dr.º Nº Inscrição Ordem Médicos:
Assinatura:
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BIC SEGUROS, S.A.; Matriculada na Conservatória de Registo Comercial de Luanda 205/2014

Capital Social 1.500.000.000 kwanzas NIF: 5402163774
Sede Social: Rua N’Gola M’Bandi, R/C, Município da Maianga, Província de Luanda
Telefone Geral: 226443670 www.bicseguros.ao
E.NV.ATG.S02