FICHA PARA O CLCULO DO CUSTO EFETIVO DE ACIDENTES

FICHA DE COMUNICAO DE ACIDENTE

FICHA N ___________________/_______________

Recebida em:_____/______/_______.
Unidade:_______________________________________
Setor:_________________________________________

Acidente com leso

Acidente com dano propriedade
LOCAL DO ACIDENTE

HORA DO ACIDENTE

DATA DO ACIDENTE

_____________________________

________h_________min.

_______/_______/_______

_
ACIDENTE COM LESO
Nome do acidentado:___________________________________________________________________________
Matrcula:________________________________Funo:_____________________________________________
Principais causas do acidente:___________________________________________________________________

Consequncias do acidente:______________________________________________________________________
Tempo de afastamento:_______________________Salrio por hora: R$________________________________
Custo relativo ao tempo de afastamento:

{Salrio: R$_________________________________

(at os 15 primeiros dias)

Encargos sociais: R$______________________Outros: R$___________________________________________
Outros: R$_______________________________Total 1 : R$__________________________________________
Observaes:___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

ACIDENTE COM DANO PROPRIEDADE

Mquina(s) / equipamento(s) danificado(s):________________________________________________________
Material(is) danificado(s):_______________________________________________________________________
Principais causas do acidente:____________________________________________________________________

Custo dos reparos ou reposies:

{Mquina(s) e equipamento(s): R$_________________________________

Material(is): R$_________________________Total 2: R$____________________________________________

Observaes:__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

CUSTOS COMPLEMENTARES
Acidente com leso:

{Assistncia mdica: R$____________________________________

Primeiros socorros: R$____________________________________
Outros: R$______________________________________________

Acidente com dano propriedade:

{Outros custos

Operacionais: R$__________________________Total 3: R$___________________________________________

Observaes:__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

CUSTO DO ACIDENTE
R$________________________________________C+C1+C2+C3

INFORMANTES
NOME

FUNO

DATA

ASSINARURA

______/_______/______

RESPONSVEL PARA PREENCHIMENTO

NOME

FUNO

DATA

ASSINATURA

____________________

___________________

____/_____/_____

______________________