ANAMNESE Preenchimento Labial

Paciente: ___________________________________________________________ Idade: __________

Endereço: __________________________________________________________ Bairro: __________
Data de Nascimento: ____/____/____ Profissão: _____________________________________________
Celular: ___________________________ E-mail: ____________________________________________

HISTÓRICO CLINICO:

1. O que espera do procedimento? ________________________________________________________________

2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Tem alergia a ovo? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
7. Tomou alguma vacina nos últimos 30 dias? ( ) Sim ( ) Não
8. Está em uso de algum anti coagulante (AAS, Aspirina, outro)? ( ) Sim ( ) Não
9. Costuma ter crises de enxaqueca? ( ) Sim ( ) Não
10. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
11. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
12. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
13. Já tomou anestesia em tratamento dentário? ( ) Sim ( ) Não
14. Passou mal com anestesia dentária? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
15. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
16. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
17. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________
18. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
19. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
20. Se já fez aplicação de Toxina Botulínica, qual foi a ultima vez? __________________________________
21. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
22. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
23. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: _______________________________
24. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
25. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
26. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
27. Cuidados estéticos diários Skin Care? ( ) Sim ( ) Não
28. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
29. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
30. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
30. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
31. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
32. Assinale as patologias existentes: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( )
Lúpus, ( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Cite algo importante que não tenha sido relatado ou perguntado: __________________________________________
TERMO DE RESPONSABILIDADE
As informações acima são expressão da verdade, não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por
fatos omitidos ou falsos

___________________________________________________________
Cliente
Data: ______/ _____/_______
 AVALIAÇÃOLabial
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

ÁCIDO HIALURÔNICO TRATAMENTO COMPLEMENTAR

VOLUME
INJETADO ÁREA TRATADA VOLUME PRODUTO
Data de Aplicação: ___ / ___ / ____
Sulco Nasogeniano

____
VOLUME
______________ ____

______________ ____

LÁBIOS PRODUTO
INJETADO
Linha da Marionete

________________________________ Skinbooster perioral

LÁBIO SUPERIOR Bioestimulador

________________________________
OBSERVAÇÃO:
LÁBIO INFERIOR ___________________________________________________
________________________________ ___________________________________________________
Produto: ................................................................................
___________________________________________________
Vencimento:.........................................................................
___________________________________________________
Validade: ..............................................................................
___________________________________________________
Lote ..........................
___________________________________________________
Produto: ................................................................................ ___________________________________________________
Vencimento:......................................................................... ___________________________________________________
Validade: .............................................................................. ___________________________________________________
Lote .......................... ___________________________________________________

Etiqueta Etiqueta Etiqueta Etiqueta

Assinatura profissional: _______________________________________________

 GUIA DE
Planekamento
Paciente: _______________________________________________________________________

Idade: ________________________________________________ Contato: ________________________

Inicio do Tratamento: __________________________

AVALIAÇÃO PERSONALIZADA

TEM FLACIDEZ LABIAL? NECESSIDADE DE EVERSÃO, PROJEÇÃO OU OS

( ) SIM DOIS?
( ) NÃO ( ) EVERSÃO
( ) PROJEÇÃO
REGIÃO PERIORAL COM SINAIS DE
ENVELHECIMENTO? ARCO DO CUPIDO DEFINIDO?
( ) SIM ( ) SIM
( ) NÃO ( ) NÃO

TEM OU NÃO TUBÉRCULO CENTRAL SUPERIOR? CLIENTE DESEJA TER CONTORNO DEFINIDO?
( ) SIM ( ) SIM
( ) NÃO ( ) NÃO

SUPERIOR OU INFERIOR MAIOR NA VISTA FRONTAL? TEM PROCEDIMENTO ANTERIOR?

( ) SUPERIOR ( ) SIM
( ) INFERIOR ( ) NÃO

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _____/ _____/ __________
 TERMO DE CONSENTIMENTO - PREENCHIMENTO LABIAL

Eu, _______________________________________________________________, portador (a) do

RG________________ e CPF______________________________ estou ciente e concordo em realizar o tratamento
com a aplicação de Preenchedor Facial (ácido hialurônico).

Declaro que o procedimento de Preenchimento Labial, seus objetivos e benefícios me foram totalmente explicados pela
profissional, não havendo da minha parte qualquer dúvida ou ponto que não tenha sido esclarecido para meu
conhecimento e satisfação.

Expresso também, minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao tratamento de preenchimento labial.
Declaro ter entendido a natureza e as consequências da aplicação do produto, bem como atesto
que os pontos abaixo descritos me foram detalhadamente explicados.

Estou ciente que o tratamento não é recomendável para:

• Pacientes com pré-disposição a desenvolver queloides, enfermidade neuromuscular, distúrbios de pigmentos, doenças
autoimunes.
• Pacientes que estão em tratamentos com antibióticos do tipo aminoglicosíedeos, mulheres grávidas ou em período de
lactação, pacientes menores de 18 anos.
• Pacientes em tratamento com anticoagulante ou inibidores de agregação plaquetária.
• Pacientes que já fizeram uso de preenchedores permanentes na área a ser tratada.
• Não deve ser utilizado ao mesmo tempo, e no mesmo local em associação a terapia por laser, peeling químico,
dermoabrasões ou mesoterapia.
• Declaro ainda ter informado não possuir nenhuma das patologias acima citada.

Os seguintes pontos foram especialmente esclarecidos:

• Fui claramente informado (a) de que o procedimento de preenchimento é utilizado um produto biocompatível com
ácido hialurônico para correção volumétrica da área tratada.
• Podem ocorrer reações inflamatórias (vermelhidão, edema, eritema) que podem estar associados a prurido e dor sob
pressão após a injeção e nos locais de aplicações podem aparecer marcas pequenas transitórias, hematoma,
enrijecimento da pele esses eventos geralmente são transitórios e totalmente reversíveis. Tais reações podem durar até
duas semanas / sangramento durante e/ou após a injeção.
• Deve-se permanecer no consultório por determinado período depois da aplicação para detectar possíveis
branqueamentos causados por oclusões arteriais.
• Tenho conhecimento que a duração dos resultados é variável e reversível, sendo 6 meses a 12 meses para ácido
hialurônico, e me foi explicado que os efeitos iniciais são observados em 2 a 3 dias após a aplicação e seu efeito
máximo em 15 dias.

Dou fé de não haver omitido ou alterado informações ao expor os meus dados de saúde em ficha de anamnese. Li
detalhadamente esse termo de consentimento e entendi totalmente, autorizando o profissional a realizar em mim os
procedimentos previamente descritos e explicados. Em prova da conformidade com todo o exposto, assino o presente
termo.

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Assinatura profissional: _______________________________________________

Data: _______ de ______________________de 20________

CUIDADOS PÓS

Preenchimento Labial
• O paciente está ciente da necessidade de enviar 3 fotos após o procedimento: após 4 horas, 8
horas e 12 horas do procedimento, para acompanhamento do profissional averiguar riscos de
complicações do procedimento como qualquer outro método minimamente invasivo.

• Em caso de dor espontânea, clareamento, azulamento, aspecto rendilhado na região, entrar em

CONTATO IMEDIATAMENTE PARA AVALIAÇÃO DO PROFISSIONAL.

• O resultado final do tratamento é observado entre 7 e 15 dias pós tratamento Os primeiros 7

dias pode ocorrer inchaços, assimetrias e desnivelados.

• É normal leve vermelhidão, inchaço, sensibilidade ou coceira na área de tratamento. Esses

sintomas podem cessar em até 2 dias.

• Em caso de inchaço ou hematoma realizar compressa gelada no local.

• Não apertar ou massagear o local.

• Não morder os lábios ou ingerir bebidas quentes ou tomar chimarrão/ tereré ou similares nos
primeiros 7 dias de tratamento.

• Após o procedimento, pode retornar as suas atividades diárias porém, deve evitar esforço
físico, natação, musculação durante 48 horas pós tratamento.

• Como mencionado em consulta, o ácido hialurônico é uma substância reabsorvida pelo corpo,
ou seja, sua durabilidade é limitada, isto significa que para manter os resultados se faz
necessário outras sessões de tratamento.

• Recomenda-se para a manutenção dos resultados: Mantenha a pele sempre hidratada, Ingerir
bastante água, use e abuse dos hidratantes e protetores labiais.

Obrigada pela confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda!
FASES DO Preenchimento Labial
ANTES DO PREENCHIMENTO
Preciso fazer preenchimento
labial urgente!

1º DIA
Está muito inchado. Será que
vou gostar?

2º DIA
Está estranho e arroxeado!

7 DIAS
Já me acostumei

2 SEMANAS
Está perfeito, eu amei!

1 MÊS
Quero mais!
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE PREENCHIMENTO FACIAL
COM ÁCIDO HIALURÔNICO

CLINICA XXX, pessoa jurídica inscrita sob CNPJ n.º XXX com sede na Rua , n.º XXX, Bairro
XXX, na cidade de XXX-XX, CEP XXX, neste ato representada pela Titular/Administradora XXX,
CPF n.º XXXX.

CONTRATANTE

Nome: __________________________________________________________________________________
RG. n.º: _________________________________________________________________________________
CPF: ____________________________________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Telefone para contato: (___)_________________________.

Na melhor forma de direito, as partes acima qualificadas têm justo e contratado o presente pacto,
que se regerá pelas seguintes cláusulas:

CLÁUSULA 1ª – Em consulta prévia, a contratada obriga-se a realizar os serviços de preenchimento

facial com Ácido Hialurônico, bem como prestar todas as informações sobre as indicações, contra-
indicações e principais efeitos adversos, além de informar todos os demais procedimentos
necessários após aplicação e quais os cuidados a serem adotados pela parte contratante

CLÁUSULA 2ª – O procedimento é indicado para correções de imperfeições, assimetrias faciais,

perda de tecido, devolver volume e/ou projeção, conforme a vontade da parte contratante
previamente declarada.

CLÁUSULA 3ª – Os biomateriais de preenchimento a base de ácido hilaurônico apresentam

durabilidade média de 6 meses a 1 ano e meio, dependendo das características do produto, bem
como a individualidade de cada paciente, podendo variar este tempo de durabilidade de um
paciente para outro para mais ou para menos.

CLÁUSULA 4ª – O ácido hilaurônico será aplicado neste ato para o preenchimento de rugas e/ou
sulcos e/ou aumento de regiões, conforme a seguir especificada:
___________________________________________________.
CLÁUSULA 5ª – A contraprestação dos serviços de preenchimento facial contratado ocorrerá
mediante prévio pagamento, cujo valor é calculado com base no planejamento de quantidade de
produto a ser utilizado no procedimento, previamente acordado entre a contratante e a contratada.

§ 1º - O contratante pagará pelo procedimento o valor de R$

____________________________________________.
§ 2º - As condições de pagamento são as seguintes:
a) Pagamento à vista com 5% de desconto; ou
b) Parcelamento em até 6 vezes no cartão de crédito sem juros.
§ 3º - Não será aceito pagamento mediante cheque.
§ 4º - Havendo mora, o devedor pagará multa de 10% (dez por cento) sobre o valor devido, além de
juros moratórios e atualização dos valores monetários, bem como arcará com todo o prejuízo
excedente suportado pela parte contratada, tais como honorários advocatícios.

CLÁUSULA 6ª – Após a aplicação o (a) contratante não deverá praticar qualquer ato que possa
interferir no resultado do procedimento, tais como pressionar ou esfregar o local da aplicação do
produto. Não é recomendado, ainda, que haja exposição solar, uso de maquiagem de qualquer tipo,
ácidos tópicos pelo período mínimo de 7 dias, consumo de bebidas alcoólicas e a realização de
exercícios físicos por até 24 horas.

CLÁUSULA 7ª – A contratada não será responsável por qualquer dano que possa ocorrer ao (a)
contratante caso não siga as recomendações pactuadas no presente contrato.
§1º - O (A) contratante exonera a contratada de qualquer responsabilidade civil sobre qualquer
complicação decorrente deste procedimento, incluindo os casos de isquemia, necrose, amaurose,
infecção, herpes, nódulo, hipercromia e granuloma.

CLÁUSULA 8ª – O (A) contratante tem ciência que o implante de biomaterial preenchedor pode ser
absorvido de forma prematura e de forma ainda mais rápida em praticantes de atividades físicas
intensas.

§ 1º - É possível que haja o surgimento de microvasos na região tratada, sendo reversíveis com
aplicação de laser, com custos a serem pagos pelo contratante.

§ 2º - Caso ocorra algum tipo de assimetria a ser corrigida, estipula-se o retorno válido dentro de,
no máximo, 30 dias, a contar da data do procedimento, tendo o (a) contratante direito a 0,3 ML por
região a ser corrigida, apenas para casos de correção.

§ 3º - O grau efetivo de melhora é esperado para 30 dias após a aplicação do ácido hilaurônico. No
entanto, isso depende da reação fisiológica de cada paciente e seu estilo de vida, podendo inclusive
haver a necessidade de uma nova aplicação com custos adicionais a serem pagos pelo paciente.
§ 4º - O tratamento não está indicado em caso de gestantes e lactantes em amamentação exclusiva, alergia a
albumina e/ou lactose, doenças autoimunes e oncológicas, hipersensibilidade conhecida ao Ácido
Hialurônico, histórico de queloides e cicatrizes hipertróficas, diabetes e hipertensão, epilepsia, câncer ou
em casos de alergias pregressas e/ou de qualquer tipo de anestésico, ficando sob minha responsabilidade
informar caso me encontre em qualquer situação descrita acima.

§5º - É de total concordância do (a) contratante se submeter a aplicação de preenchimento de Ácido

Hialurônico, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autoriza desde
já, a Dra. _____________________________ ao procedimento de aplicação, exonerando a mesma de qualquer
responsabilidade civil sobre qualquer complicação decorrente deste procedimento.

CLÁUSULA 9ª – O (A) contratante declara ciência do procedimento que irá realizar e de todas as contra-
indicações e principais efeitos adversos, bem como declara ter prestado informações verdadeiras acerca de
todas as condições de saúde indagadas pela Dra. Isabela Guerra.

CLÁUSULA 10 – O (A) contratante autoriza o uso das fotografias e/ou filmagens feitas antes, durante e
depois do procedimento, para o uso profissional pela contratada, em cursos, congressos e/ou publicações
na internet e em outros meios.

CLÁUSULA 11 – As partes elegem o foro da comarca de XXX/SP para dirimir quaisquer dúvidas oriundas do
presente instrumento, facultando ao contratada o direito de optar pelo foro do domicilio da contratante. E
por assim estarem justas e contratadas, declaram-se cientes e esclarecidas quanto ao teor das cláusulas
deste instrumento, firmando-o em duas vias de igual teor e forma, na presença das testemunhas abaixo,
para que produzam os devidos e legais efeitos.

Cidade, ______ de _____________ de 20___.

__________________________________ ____________________________________
CLINICA XXXXX
CNPJ n. º XXXXXX
Testemunhas: (Nome/CPF).
1)___________________________________________.
2)___________________________________________.